妇科急腹症
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妇科急腹症
引用：郎景和.妇科急腹症[J].中华妇产科杂志,2022,57(03):161-163.
子曰：“唯女子与小人为难养也，近之则不孙，远之则怨。” 注解（1）唯，语气助词，无实意。 （2）女子：汉唐诸儒解"女子"为全称，朱熹《论语集注》将"小人"解为"仆隶下人",将"女子与小人"解为"臣妾",即家里的女仆与男仆,把孔子所言仅限于家的范围。 。 （3）小人：阴私满腔，与君子恰好相反之人，论语里称这类人为“小人”。 （4）养：古代的“养”字，指修身养性，这里的“养”是指培养，修养，养浩然正气，养身、心、性、命。（“身“、“心”、“性”、“命”的理解，要参照儒家另一经典《大学》。） （5）孙：通”逊“，有规矩。“不孙”意思就是容易无礼，坏了规矩。 孔子说：“恃宠者与小人，他们都很难培养自己的浩然正气，难养身、心、性、命，所以与之相处要有远近分寸，太近了容易失礼，坏了规矩；过于远离，又容易招致怨恨，而不利于儒学的传承 |
妇科急腹症是常见的妇科问题，也是常出现问题的问题。无论是年轻医生，还是资深医生都会有经验，也都会有教训。因此，妇科急腹症是一个很值得重视的问题。
妇科急腹症可以由于畸形、感染、妊娠、子宫内膜异位症、妇科肿瘤以及手术，甚至特发情况所引起，因此，妇科急腹症实际上是与妇产科各方面都有密切联系的重要问题。
一、定义与概念
我们知道妇科急症是女性或女性生殖器官突然发生的病伤及症状，发生是即刻的，就诊可能是差时的。而妇科急腹症则是以腹痛为主要特征的妇科急症。其实，从“妇科急腹症”的字句上，意思是模糊的，或者是“妇科急性腹部疾病”或者是“妇科急性腹部疼痛”，但“妇科急性腹部疾病”涉及广泛，其主要表现仍是疼痛。所以，无论是中文还是英文，通常都没有用“妇科急性腹部疾病（gynecologic acute abdomen disease）”和“妇科急性腹部疼痛（gynecologic acute abdomen pain）”，省略成“妇科急腹症”（gynecologic acute abdomen，GAA）。
妇科急腹症的病症或者表象，主要是疼痛，通常可能伴发出血、发热或其他。
妇科急腹症的年龄分类：在儿少时期，主要是畸形、闭经、痛经或者性伤害；在生育时期，主要是妊娠、流产、感染及肿瘤；在围绝经期或者绝经后期，主要是肿瘤、损伤和功能障碍。
二、由于畸形引起的妇科急腹症
女性生殖器官发育畸形或称先天性畸形或缺陷，是不少见的病症，分类复杂。
涉及到急腹症，主要看是否有子宫，是否有经血梗阻。发病年龄通常在初潮年龄前后，由于经血不能外排出，造成梗阻，而引起腹痛，甚至急性腹痛。其中主要包括处女膜闭锁、阴道横隔、阴道斜隔和阴道闭锁。可以认为是最早出现的妇科急腹症。
阴道斜隔综合征有发育良好的双子宫、双子宫颈，但阴道斜隔遮盖一侧子宫颈。通常合并患侧肾缺如。分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，积血引起腹痛、感染。充分切开、引流，保持阴道通畅，乃可治愈。
至于处女膜闭锁、阴道横隔等，一般发生疼痛的时间会更早，诊断治疗较为容易。关键是解除梗阻，恢复解剖，保持通路。
三、由于感染引起的妇科急腹症
急性盆腔炎是最经典的妇科急腹症。主要是由于下生殖道的细菌上行感染，引起急性附件炎、盆腔炎、化脓性盆腔炎、弥漫性腹膜炎或者形成盆腔脓肿，可以并发菌血症，甚至中毒性休克。
虽然感染或者炎症引起的急腹症已经逐渐减少，但是在流产、产褥期或者是手术后急性炎症时有发生，主要症状是发热和腹痛。诊断应该明确、迅速，抗炎治疗是基本的，如有盆腔脓肿，需要进行穿刺切开引流，必要时应进行手术处理。
特殊类型的炎症，应与实验室密切配合，确定致病微生物的类型，给予相应的抗炎治疗。
急性盆腔炎易于迁延为慢性盆腔炎，形成慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）。
四、由于妊娠引起的妇科急腹症
流产是最常见的妇科急腹症。从先兆流产、难免流产、不全流产，到完全流产，腹痛、阴道流血都是其主要特征，也是流产程度的基本标示。
其中，异位妊娠（主要是输卵管妊娠）是最重要的妇科急腹症。主诉和症状是停经、腹痛和出血（阴道、腹腔内）。血hCG、B超扫描及后穹隆穿刺，可以提供诊断的帮助。
我曾告诫急诊室的年轻医生：异位妊娠常常误诊，是会死人的！如若怀疑异位妊娠，不可离开人。
妊娠合并的急腹症还有：肿瘤的蒂扭转，包括子宫肌瘤、卵巢囊肿；子宫肌瘤的红色性变，是妊娠期间的特发情况。妊娠期间的附件包块在妊娠16周以前，尚难确定是否是肿瘤还是生理性增大。妊娠合并恶性肿瘤，特别是卵巢恶性肿瘤，是非常麻烦的，因为要考虑到妊娠本身的期限和癌症的程度。
五、由于子宫内膜异位症引起的妇科急腹症
子宫内膜异位症（EM）是生育年龄妇女的常见病、多发病，发病率逐渐上升，被称为“现代病”；其引起慢性盆腔疼痛（80%）、不孕（50%），形成结节、包块，严重影响妇女的健康和生命质量；其病变广泛，形态多样，极具侵袭性和复发性（50%），是难治之症。
子宫内膜异位症除了腹膜型、深部侵润型以外，卵巢子宫内膜异位症囊肿（俗称“巧克力囊肿”）也是常见的类型，通常发生的是慢性盆腔疼痛，但“巧克力囊肿”破裂可以引起急腹症。
“巧克力囊肿”破裂通常要进行手术处理，特别是通过腹腔镜进行检查、治疗，可以明确诊断，清洗破裂溢出的巧克力样液体，去除异位病变。并要注意保护卵巢组织。
六、由于肿瘤引起的妇科急腹症
七、由于特发引起的妇科急腹症
所谓特发，系指特殊情况发生的，比较少见，但并不罕见。
黄体破裂——通常在月经后半周期，发生内出血，量不会很多，很少超过300 ml。易与异位妊娠相混淆。
卵巢过度刺激综合征——通常在促排卵（hCG、hMG）治疗之后的短时间内，突发性的腹痛、卵巢增大和胸腹水等，是生殖内分泌领域少见的并发急症。
八、由于手术引起的妇科急腹症
妇科手术引起的急腹症，当然和手术有关——一个令手术者最难堪的急腹症。尽管原因可能是复杂的，也许不完全是手术所致。可以发生在术后短时间或者较长一些时间。因此，手术的历史的回顾非常重要。出血，甚至可以引起休克，开始的症状也许是疼痛。
器官的损伤，包括肠瘘、腹膜炎，膀胱的损伤、尿瘘，也可以表现为腹胀。感染、腹膜炎、休克，则是严重和危机的情况，应积极、慎重处理。
微创技术、能量应用，也是近年手术造成损伤的主要原因。可以说：成也微创，败也微创；好也能量，坏也能量。微创是可以变成“巨创”的。
应急问题（emergency），这不仅指如何去处理急诊、急救，还有在手术中、手术后遇到各种难以避免或可能发生的紧急情况，如大出血、器官损伤以及病人危笃等。
一个优秀的妇科医师要对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷地进行器官损伤、出血等的应急处理。如膀胱修补、肠管修补、输尿管修补吻合、血管缝合等，可以自己施行则施行之，复杂的或能力不足应请专科医师协助，不可勉强为之。
在处理妇科急腹症时，要特别重视与内外科急腹症的鉴别，如急性胃肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、阑尾炎、尿路结石等，这些都有相应的病史和伴随症状。病史询问、查体应全面细致，务须慎审，因为处理完全不同。
结论
门诊是临床的第一线，急诊是门诊的第一线，急腹症又是第一线的第一线。务必争分夺秒，紧急慎审，做好诊断处理，保障患者的健康与生命安全。
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