神经重症患者的精准液体管理和脑保护
神经重症患者的精准液体管理和脑保护
液体的体质量约占人体总体质量的60%,液体体重占比随着年龄的增长而下降 ;婴幼儿可以高达80%,而老年人可以下降至50%左右。在60%体重占比中,细胞内液占40%,细胞外液20% ;而细胞外液中,组织间隙液体占15%,而血容量占5%。这说明在正常生理状态下,血容量在人体液体总量中仅占1/12。组织间隙液体量约为正常血容量的 3倍,这决定了体液体内分布的异常将严重影响全身系统有效血容量。
对于颅脑创伤等神经重症患者,通过包括渗透性治疗的综合治疗控制颅内压于20mmHg以下, 维持平均动脉压在60~70 mmHg水平被认为是理想的,而液体复苏是维持脑灌注压的基础,并预防因为低血压导致的继发性脑损害。在理想的颅内压、平均动脉压和脑灌注压情况下,脑血流灌注、脑微循环和脑氧供是否就是最佳的状态呢?这与全身的系统有效血容量以及脑血管的状态也必然相关。维持正常的有效系统血容量只是保持脑组织良好灌注和氧供的基础。
临床上普遍存在担心积极输液可能导致神经重症患者的颅内压升高, Fletcher等 在回顾性队列研究中发现,积极输液和限制性输液在顽固性高颅压的发生率上并没有显著差别。在血脑屏障并没有完全广泛破坏的情况下,渗透压梯度是影响脑水肿的关键因素,而非输液量 ;所以如果患者存在需要颅内压控制的情况下,需要严格监测血浆渗透压和颅内压,并控制在合理的目标值 ;只有渗透压梯度和颅内压达到合理目标的渗透性治疗才可能是最合适的。对于老年患者、肾功能存在易损因素、脑水肿不严重、颅内压容易控制的情况下,建议渗透压维持在290~300mosm/L ;对于年轻患者,颅内压控制压力大、脑水肿严重的患者,建议血浆渗透压控制在300~320 mosm/L。当然最大限度的液体平衡将显著增加双肺的渗出导致肺水肿。Pelz等对 39例大面积脑梗患者的回顾性研究认为限制性输液组预后更好,预后良好组比不良组的累计液体平衡量要低,但预后良好组与不良组相比,平均年龄少 10 岁 [(55.1±12) 岁 vs (65.5±10.5) 岁 ],使用更多的镇痛镇静和渗透性治疗药物 ;预后不良组对良好组的脓毒血症比例是 94.7% vs 85%, 急性肾损伤(AKI)比例是 15.8% vs 0 ;系统溶栓的比例是 36.8% vs 50%, 机械取栓的比例是 26.3% vs60%, 虽然这些差异都无统计学意义,但两组分别只有20例和19例的样本量(太少),不能说明这些因素没有影响。而实际临床上年龄、感染和脏器功能不全的严重程度可能在很大程度上影响患者的预后。而且该研究发现预后不良组并没有液体过度负荷如肺和周围组织水肿的表现,这更说明患者的预后不良并不是因为没有限制性输液。
神经重症脑损伤患者,在原发脑损害情况下,出现继发性脑缺血、脑水肿加重、肺水肿和感染并发症等都将导致脑损害进一步加重。毫无疑问,任何导致影响脑微循环、脑血供和脑氧供不良的因素都将进一步加重脑损伤,包括液体管理的不合理方案。如果限制性输液导致全身系统有效不容量不足,甚至血压需要去甲肾上腺素去维持的方案坚决应该摒弃。临床上很多临床医生认为血压不稳是因为循环中枢的衰竭,这些患者中部分患者可能可以通过合理的液体管理稳定血压而不需要去甲肾上腺素维持 ;如在深度镇痛镇静的情况下,心率100~120次/min 以上并排除体温等其他应激因素的情况下,应该考虑评估排除有效血容量不足的可能。
如何避免过度输液加重肺渗出水肿、全身组织水肿和感染等不良反应,同时又能避免输液不足导致加重继发性的脑缺血,精准的有效血容量评估和识别相关的影响因素尤为重要。
3 神经重症患者全身系统有效血容量的影响因素和精准评估
心率、血压和尿量是简单地反映血容量的指标,但目前临床上没有确切的单一的指标来准确评估有效血容量的状态。中心静脉压(CVP)并不是理想的血容量和液体反应性指标。动脉脉压变异度(PPV)被认为是更为有前景的血容量和液体反应性指标,在 PPV 和 CVP 指导下的限制性液体管理方案与基于体重的液体管理相比,明显减少低氧血症的发作。PiCCO可以监测肺水指数,研究表明PiCCO 系统衍生的整体舒张末期指数(GEDI)和心输出量(CO)可预测 SAH 患者的肺水肿和心力衰竭 ;基于 CO 的液体管理策略可能改善 SAH 相关迟发性脑缺血(DCI)的神经预后。血液稀释法可以用来测量全身总体血容量。对于颅脑创伤之外的创伤患者的前瞻性随机对照研究发现,肺动脉导管连续心输出量以及 BNP 的监测可能是反映心脏前负荷增加的有用指标,但 BNP 和右心室舒张末期容积指数(RVEDVI)与血管内容积状态无关。
临床上必须将所有容量可能相关的指标综合来评估全身系统有效血容量。除了心率、血压和尿量外,影响液体治疗需要参考的指标有:24h出入液量、出汗和呼吸道等隐形液体丢失的量、呼吸机肺顺应性指标、 PiCCO肺水含量、中心静脉压、下肢血管的变异度、反映炎症严重程度的指标包括C反应蛋白(CRP)、降钙素原体(PCT)、血白细胞和中性粒比、血乳酸、体温等。其中,炎症的严重程度决定了组织毛细血管的通透性增加导致液体渗出到组织间隙的严重程度,是影响液体体内的再分布最重要因素,影响全身系统有效血容量,严重时在没有及时调整合理输液的情况下,容易加重继发脑缺血性损害。综合多模态各项指标在治疗动态中评估容量,并多模态监测脑相关参数,如颅压、脑灌注压、脑血流和脑氧等,并及时细致调整治疗策略,致力于液体管理目标—个体化最佳合适液体容量,不过负荷导致肺水肿和心功能不全,也不因为容量不足加重神经重症患者的继发脑缺损损害。
4 脑保护精准液体管理的研究方向
神经重症患者如何精准液体管理实现 CPPopt并探讨预后是未来值得研究的方向。随着临床上可以监测越来越多病理生理参数指标,期待最终会从静态治疗转向个体化动态精准液体治疗,最终实现最佳脑保护和预后。