胰腺神经内分泌肿瘤是起源于胰腺神经内分泌细胞的罕见肿瘤，其中功能性胰腺神经内分泌肿瘤约占22%。胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，约占后者的70%，发病率约为0.4/10万人。尽管胰岛素瘤的恶性程度较低，但由胰岛素瘤引起的长期低血糖对人体重要器官可造成不可逆损伤，严重影响了患者的生活质量。
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如何诊断？
胰岛素瘤相对罕见，临床症状表现各异，易漏诊误诊，且肿瘤术前定位困难，尤其对于多发胰岛素瘤，漏诊会导致手术失败。因此，明确胰岛素瘤的定性诊断和定位诊断是规范化治疗的重要前提。
一、定性诊断
胰岛素瘤的定性诊断主要依赖临床表现与实验室检查。
典型的临床表现是发作性低血糖、发作时血糖<2.2 mmol/L及进食后症状可缓解，即Whipple三联征；低血糖发作时需要同时检测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原及β－羟丁酸水平。我院既往研究结果表明，约96.0%的患者有典型的Whipple三联征，但因低血糖发作时的临床表现各异，高达44.3%的患者在就诊过程中被误诊。其中以误诊为癫痫最常见，占误诊总病例的64.3%。
此外，低血糖发作时测定胰岛素与血糖比值>0.3也是诊断胰岛素瘤的重要依据，灵敏度可达89.7%。但由于目前测定的胰岛素仅为真胰岛素，即使胰岛素与血糖比值<0.3也不能够排除胰岛素瘤的诊断。对于临床表现不典型的患者，由于胰岛素瘤可自主分泌胰岛素，且不受血糖状态的调控。因此，国内外相关指南均推荐将72 h饥饿试验作为诊断胰岛素瘤的金标准。此外，还应注意与其他低血糖症的鉴别。
二、定位诊断
定位诊断可以明确胰岛素瘤的部位、数目及是否转移，是决定手术方式的重要手段。术前定位不明确的肿瘤可采用手术探查结合术中超声定位。绝大多数胰岛素瘤单发、直径小，普通的影像学检查难以发现，多发性胰岛素瘤的术前定位尤为困难。近年来，随着影像学技术的不断发展与进步，胰岛素瘤的定位诊断准确率逐渐提高，经历了由复杂到简单，由有创到无创的转变。
1．术前侵入性检查：
20世纪80年代，侵入性检查开始运用于临床，胰岛素瘤的定位诊断准确率明显提高。
主要包括选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管取血测定胰岛素、动脉刺激静脉取血测定胰岛素等。
根据我院单中心经验，上述三种方法对胰岛素瘤定位诊断的灵敏度分别可达84.6%、88.1%、87%，在胰岛素瘤定位诊断中发挥了重要作用。但这些检查创伤大、费用高、操作复杂，只能在较大的胰腺中心开展，不利于全面推广，现已逐渐弃用。近年来，超声内镜技术也逐步应用于胰岛素瘤的定位诊断，检出率在80%左右，可用于小的或多发胰岛素瘤的定位，但患者对其耐受性较差，且检查结果受检查者的临床经验影响较大，目前仅作为CT、MRI等非侵入性检查诊断不明确的补充手段，必要时可行超声内镜引导下细针穿刺活检明确诊断。
2．术前非侵入性检查：
非侵入性检查方法近年来发展迅速，已成为胰岛素瘤定位诊断的主要手段。常规腹部超声和CT平扫对胰岛素瘤的检出率较低，但胰腺CT灌注成像技术的应用使胰岛素瘤的定位诊断取得了长足进步，其检出胰岛素瘤的阳性率可达92.7%，并且能够提供肿瘤与血管和胰管之间的关系，已成为我院术前定位诊断的首选方法。3T磁共振弥散加权成像对胰岛素瘤的检出率在95%以上，在判断肿瘤与主胰管距离上比CT扫描更具优势。
此外，针对常规检查无法诊断的胰岛素瘤，我院将新型示踪剂68Ga－NOTA－exendin－4与PET－CT结合，利用胰岛素瘤中的胰高血糖素类肽受体显像，将胰岛素瘤定位诊断的灵敏度提升至97.7%。该检查尤其对G1、G2级胰岛素瘤的检出率较高，对于只有低血糖症状而生化检测无法确诊的患者，65.2%的患者可以通过该检查定位病灶，其中的40%患者经生长抑素受体显像和常规增强CT或MRI未检出病灶。但该项检查成本较高，暂未在临床普及，仅用于科研或诊断困难者。
3．术中定位：
术中定位主要包括手术探查和术中超声，其定位准确率高达95%～100%，是胰岛素瘤定位诊断中不可或缺的环节。即使对于术前已准确定位的肿瘤，也应该在手术中再次核实肿瘤部位和数目，避免遗漏病灶导致手术失败。术中超声可发现隐匿的胰岛素瘤，还可探查肿瘤与血管及主胰管的关系，有助于手术方式的选择，也有助于降低术后胰瘘等并发症的发生率。极少数情况下，术前和术中均诊断困难时可采用肿瘤活检术以明确诊断。
摘自： 张太平, 邱江东, 冯梦宇, 等. 胰岛素瘤的诊治经验与思考 [J] . 中华外科杂志,2018,56 (11): 801-804.
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