话重症：有人能免受脓毒症的侵袭吗？

话重症：有人能免受脓毒症的侵袭吗？

       脓毒症及脓毒症休克仍然是重症医学的重要病种和主要死亡原因，本文重点关注了与年轻、体健、无合并症的脓毒症患者的死亡特点，并最终认为没有人能真正地免受脓毒症的侵袭。

脓毒症诊断和治疗：是否适合所有及是否有不同的表型？

脓毒性休克血流动力学临床表型（综述）

铜绿假单胞菌异质性耐药的研究进展

肺炎克雷伯菌的异质性耐药（译文）

理解脓毒症：从A到Z全面诠释

危重患者肠源性脓毒症——病理生理学和治疗

脓毒症器官功能衰竭的机制及治疗（综述译文）

利钠肽在脓毒症管理中的研究进展

孕产妇脓毒症管理的研究进展

正确认识脓毒症中的循环衰竭

       脓毒症是美国主要的死亡原因，在170万患病成年人中会导致超过25万患者的死亡。脓毒症已确定的危险因素包括：年龄>65岁、男性，以及合并心血管疾病、肝脏疾病、免疫抑制和妊娠状态。多数学者认为：与年轻、体健患者相比，以上高危人群的脓毒症发生率和死亡率均较高。然而，西班牙最近一项关于青壮年脓毒症患者（20岁至44岁）的研究显示：住院患者的病死率竟高达24%。此外，在这项研究的年轻患者队列中，无合并症患者的归因死亡率高达41%。结合此类研究及一些先前体健名人意外死亡的个案报道（如教皇约翰·保罗三世和女演员帕蒂·杜克），引起研究学者提出疑问：美国无合并症的脓毒症患者死亡率有多高？

       在本期《CHEST》杂志中，Alrawashdeh等对2009至2015年在美国373家医院住院的20岁以上成年患者进行了一项回顾性队列研究。这项研究涵盖670万例住院患者，其中包括教学与非教学医院人群，并且医院规模和地理位置具有多样性，因而具有普遍性。该研究第二个优势是依靠美国疾病控制和预防中心（CDC）成人脓毒症事件监测标准，根据电子病历数据识别脓毒症病例，其中包括所有国际疾病分类第九版临床修订本编码（ICD-9-CM）和出院时的其他数据；例如：严重脓毒症或脓毒性休克的明确编码（ICD-9-CM编码为995.92和785.52），“器官衰竭”的证据（例如，急性呼吸衰竭：ICD-9-CM编码518.81），以及“怀疑严重感染”的证据（例如，静脉使用抗生素至少4天）。已证明此方法对脓毒症检测的阳性预测值为88%。这项研究的另一个优势是克服了已存在的合并症指数的局限性（如Charlson合并症指数），利用医生的判断对高风险合并症（如恶性肿瘤）与较小风险因素（如高血压或妊娠状态）更准确地区分，以便进行潜在信息的预定义亚组分析。鉴于从ICD-9-CM过渡到国际疾病分类第十版临床修订本，该研究没有扩展至2015年以后。

       研究结果指出：无合并症的既往体健患者约占全部脓毒症病例的3%，但其短期死亡率明显高于有合并症患者（22.8%比20.8%）。有合并症的患者在临终关怀范围内死亡的可能性是前者两倍以上。在控制基线特征和基线疾病严重程度后，既往健康状况与脓毒症致短期死亡之间仍然存在较强的关联性（OR，1.99；95%CI，1.87至2.13）。从临床表现分析，既往体健的脓毒症患者更常因休克需使用血管升压药被分组，而较少存在具体明确的感染源。与先前研究一致的是，有合并症的脓毒症患者如果存在生长发育不良、实体肿瘤、干细胞移植、慢性肝病、血液系统恶性肿瘤或痴呆，则死亡风险更高。考虑到无合并症患者年龄偏小（＜60岁）的潜在影响，研究统计了该组人群的发病率为1.3%；与有合并症或≥60岁的患者相比，这组患者的风险调整死亡率较高。

       先前一项涉及美国南部医院的大型回顾性队列研究存在一些局限性。最值得注意的是医院对脓毒症的编码并不精确，许多病情符合严重脓毒症的患者并未编码为严重脓毒症，导致未能接受常规脓毒症治疗并可能影响结局。本研究采用CDC成人脓毒症事件监测标准，从而改善了这一局限性；但CDC标准对临床表现较轻的严重脓毒症患者（例如，仅需要吸氧）的报告不足，可能会使报告的死亡率数据高于实际值。亦有证据表明，由于来自美国南部医院的队列人数较多，且与使用相同脓毒症标准的同期全国统计数据相比（57%的男性患者），该脓毒症队列中男性患者的比例较低（49%），因而存在抽样误差。此外，死亡风险可能受到环境变量的影响；例如，生活在医疗保健机会有限的偏远地区，或更寒冷的气候地带（例如，脓毒症季节变异在美国北部最明显）；本研究对此方面影响的确定存在局限性。

       尽管存在以上局限性，但这项研究强调了一些关键的流行病学意义和揭示了知识缺口，并可能成为未来的重要研究方向。据目前估计，美国每年约170万成年人发生脓毒症；虽然既往体健人群发生脓毒症的病例占比仅为3%，但在170万例中即约4万例脓毒症病例，根据23%的报告死亡率，年预计死亡人数接近1万人。既往无合并症的患者死亡率高于预期，这表明他们可能接受了脓毒症的非标准化治疗；原因可能是脓毒症表现的异质性导致识别延迟（例如，感染严重但器官衰竭少见），或医疗保健机会受限的环境因素导致合适的治疗被延误。年轻患者约占严重脓毒症病例的50%；他们既往无合并症，如脓毒症动物模型所示可能具有更大的生理储备，因而更严重的感染可能才会出现器官功能障碍。这可以解释年轻脓毒症患者更易出现休克的原因，并预示脓毒症死亡率最高。

       青壮年更可能表现出倾向于较高感染风险的遗传变异性，并且与明显的合并症无关（例如，造血染色体改变）。需要考虑到年轻、既往体健患者死亡率意外之高的另一个因素为：由于缺乏慢性健康问题或常规健康检查（例如，血压、血脂和癌症筛查），保险计划投保率较低及社会经济地位普遍较低，年轻人群的医疗保健机会相对有限，从而可能导致脓毒症治疗的延误和较高的死亡率。相比之下，有合并症患者的感染倾向性增加，但其更有可能联系医疗保健系统，并在感染早期即表现出严重的临床症状，从而能接受适当的脓毒症干预措施。

       总之，脓毒症是一个重大的健康问题，脓毒症并不仅限于引起老年或有合并症患者的死亡。因此，本文标题的答案是：没有人能真正地免受脓毒症的侵袭。然而，这项研究指出了未来的研究方向：更深入地了解不具备脓毒症常规危险因素的患者出现高死亡率的原因，重点研究早期识别和治疗这类脓毒症患者的方法，以及修改完善对脓毒症死亡风险的认识（包括环境和遗传因素）。从这类研究中可以明显看出：脓毒症是一种多方面的疾病，需要综合的多学科方法来识别和保护风险增加的人群，并提供更及时与有效的治疗。

点评

       脓毒症和脓毒症休克，目前仍然是急诊或重症医学科的重要病种，从2004年巴塞罗那宣言开始至今，我们经过不懈的努力，特别是在抗生素治疗方案方面取得了一定的进步，但是脓毒症和脓毒症休克的患者的死亡率仍然没有显著下降，脓毒症和脓毒症休克仍然是我们永恒的话题。

       该研究提出了一个新的的观点，即脓毒症和脓毒症休克患者无合并症的死亡率更高于预期，特别是一些年轻的患者，可能有着更高的死亡率。也就是说，年轻人可能并不一定比老年、有基础疾病的患者预后更好，没有人能真正地免受脓毒症的侵袭。

       这可能存在许多方面的问题，这也为我们对脓毒症的研究提供了一些研究线索。比如脓毒症患者的遗传因素、年轻脓毒症患者的潜在危险因素调查等等，但也可以看出，我们临床上更要关注年轻的脓毒症和脓毒症休克患者，及时发现危险因素并给予积极的诊疗。