宽 QRS 心动过速的鉴别诊断
南京明基医院 张新民
心电图对心肌梗死的诊断价值
不同早搏的心电图表现与鉴别诊断
非阵发性心动过速（心电系列）
宽QRS心动过速是指QRS波群时间≥0.12s，频率＞100次/分的心动过速。它既可是室性心 动过速，也可为室上性心动过速或其他类型心动过速。由于不同类型心动过速的危害性和对其处理方法有很大不同，因此对宽QRS心动过速的鉴别诊断具有十分重要的临床意义。宽QRS心动过速的主要类型：①室性心动过速；②室上性心动过速伴室内差异性传导（广义 的包括伴原来存在的束支阻滞或其他室内阻滞）；③经房室旁路前传的快速房性心律失常（房颤、房扑或房速）；④经房室旁路前传的房室折返性心动过速。其中以室性心动过速最常见，约占全部宽QRS心动过速的70％～80％。对宽QRS心动过速性质的判别，多数可通过询问病史、观察患者临床表现，尤其通过分析体 表心电图得以诊断。少数需通过食管心电图或食道调搏，以及心脏电生理检查方能作出明确诊断。
一、根据病史及临床表现对宽QRS心动过速的鉴别
通过仔细询问病史，了解每次发作的临床表现、诱因和终止方式等，对鉴别宽QRS心动过速有重要价值。患者若原本有器质性心脏病，特别是有心肌梗死、心肌病、长 QT 间期综合征等情况，首先要考虑为室性心动过速；若患者年轻，无器质性心脏病病史，特别是若有宽QRS心动过速反复发作情况，多提示为室上性心动过速。临床表现方面，在宽QRS心动过速发作时，若对血流动力学影响明显，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速；若对血流动力学影响小，患者症状轻微，临床表现良好，则支持室上性心动过速。不过应注意到，临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失；反之也有部分心率不很快的室性心动过速，也可无血流动力学障碍的表现。
二、各类宽QRS心动过速的心电图特点与鉴别
室性心动过速时，室性激动多数不能逆传心房，因而窦房结仍可按自身的规律发放冲动，其频率大多慢于室速的频率。该窦性激动在下传过程中多数因遇不应期而不能传至心室，形成干扰性房室分离。但也可有少数激动巧遇应激期下传心室并使之除极，此被称为心室夺获。窦性激动在抵达心室时若室性激动也同时发出，则会造成两者各自激动一部分心室肌，共同构成一次心室除极，由此产生的QRS形态既不像正常窦性的QRS波群，也不同于室性宽大畸形的QRS波群，而是一个介于两者之间的中间形态即所谓室性融合波。此三种图形的出现强烈的支持室速的诊断。如果在宽 QRS心动过速中，存在房室分离，且室 率快于房率，可明确诊断为室速（图7-1）。但房室分离在室速中出现率仅20％～50％左右，因此，未发现房室分离并不能排除室速的诊断。心室夺获和室性融合波也是诊断室速的重要指标，但其发生率仅5％左右。
一般QRS波群越宽，室速的的可能性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS心 动过速，其QRS波群时限>0.14s，或呈左束支阻滞型的宽QRS心动过速，其QRS波群时限>0.16s，高度提示为室速。
电轴若位于-90°～-180°之间，因很难确定是左偏还是右偏故被称为不确定 电轴，有学者将其称为“无人区”电轴。如果宽QRS波群心动过速的电轴处于“无人区”，I、Ⅱ、Ⅲ及aVF导联QRS波群均呈rS或QS型，绝大多数为室速。（1）在宽 QRS 心动过速的 V1～V6导联，QRS 波群主波方向若一致向上称正向同向性，若一致 向下称负向同向性。如果胸导联 QRS 波群呈负向同向性（图 7-2），肯定为室速；如果胸导联QRS 波群呈正向同向性，绝大多数是是室速，但需排除经左侧房室旁路前传的房室折返性心动过速。
（2）心动过速发作时，V1～V6导联 QRS 波群均无 RS 型（包括 Rs、rS、RS 型）为室速；或 V1～V6导联有RS 波，但其任意某一导联 RS 时间＞0.10s 为室速（图 7-3）。RS 时间为自R波起点至S波最低点的时间。
（3）根据 V1导联 QRS 图形（主波方向）将宽 QRS 心动过速分为右束支阻滞型和左束支阻滞 型。右束支阻滞型：V1导联 QRS 波群主波向上。V1导联呈单相 R型或双相 qR、Rs 型，V6导联呈 QR、 QS 型（图 7-3）或 RS 型但 R /S＜1，提示为左室室速。左束支阻滞型：V1导联 QRS 波群主波向下。V1导联呈 rS 型但 r波时间＞0.03s，或 RS 时限＞0.07s；V6导联有 Q波，呈 QR 或QS 型，提示为右室室速。
心动过速的发作如果是由室性早搏引起则为室性心动过速（图7-4）。与以往心电图比较：若原窦性心律时有室性早搏，其形态与心动过速时同导联的QRS形态一致，该宽QRS心动过速为室速。6、频率与节律室速频率多数在140～200次/分；心室律基本匀齐（单形性）。7、Brugada分步诊断法 Brugada等在1991年根据宽QRS心动过速发作的形态特征，提出了鉴别室速与室上速伴室内差异传导的四步鉴别诊断法（图7-5）：（2）V1～V6导联有 RS 波，RS 时间＞0.10s 为室速。 （4）V1 与 V6导联表现为非经典束支阻滞图形为室 性心动过速：①右束支阻滞型：V1或V2导联呈 R、QR、Rs 型或为左突耳征，V6导联呈 QR、QS 型或 R/S＜1 的RS型；②左束支阻滞型：V1导联为 rS 型时，r 时间＞0.03或RS 时间＞0.07s，V6导联呈 QR 或QS 型。 以上四步依次判别，任何一步成立，则不再进行下 一步分析。若全部否定，则为室上性心动过速合并室内差异传导或束支阻滞。Brugada的四步鉴别诊断法简便实用，是近年来应用较广的鉴别方法之一。（二）室上性心动过速伴束支阻滞与室速的鉴别
对于室上性心动过速伴束支传导阻滞，其 QRS波群形态呈典型左束支或右束支阻滞改变，且 节律十分匀齐。若有以往窦性心律的心电图参照，将有助其鉴别诊断：如原窦性心律时就存在束支阻滞，心动过速宽大的QRS波群形态与原窦性心律时QRS形态相同，为室上性心动过速伴束支传导阻滞（图7-6）；如果不同，提示为室性心动过速。对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，若宽大QRS波群呈典型的右束支或左束支阻滞图形， 应考虑为房颤伴束支传导阻滞。其与室速的主要不同点为：①心室律极不规则；②宽大的QRS波群呈典型的束支阻滞图形（图7-7、8）。
1、经房室旁路前传的心房颤动即预激综合征合并心房颤动对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，或心动过速的频率＞200 次/分，首先要考虑预激综合征合并心房颤动的可能。预激综合征发生房颤时，快速且不规则的心房激动可从房室旁路下传，或从旁路与房室结同时下传，引起心室率很快的宽QRS心动过速，且QRS形态和宽度常常多变。其与室速的鉴别见表7-1。房颤时，心房激动可间歇性从旁路前传（图 7-9），亦可持续地由旁路前传（图7-10）。该图心室率230次/分，RR绝对不齐，QRS起始缓慢（由δ波所致），QRS形态不一经旁路前传的心房扑动临床上较少见，识别出其中的F波是关键，否则易被误认为经旁路前传的房室折返性心动过速（图7-11）
（五）经房室旁路前传的房室折返性心动过速与室速的鉴别经房室旁路前传的房室折返性心动过速也称逆传型房室折返性心动过速。由旁路前传的房室折返性心动过速为室上速中的一种类型。其心电图表现有QRS快速匀齐、前无P波的室上速特点，而QRS形态宽大畸形但在其起始部可见心室预激的“δ波”（图7-12）。
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