我国避孕药具应用现状及其时间、空间和人间分布
我国避孕药具应用现状及其时间、空间和人间分布
2015年联合国所有会员国一致通过了《2030全球可持续发展目标》，其中目标3.7提出“到2030年，确保普及性健康和生殖健康保健服务，包括计划生育、信息获取和教育，将生殖健康纳入国家战略和方案”。为此，在结合我国国情的基础上，2016年10月党中央国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出了“全面推行知情选择，普及避孕节育和生殖健康知识”的要求；并提出，新时代计划生育工作要以“提供安全有效的避孕措施，减少非意愿妊娠，改进人工流产手术技术，保护女性生育力”为重心。全面了解和掌握我国避孕药具应用现状以及存在的问题，对我国践行国际社会承诺和实现“健康中国2030”规划纲要都十分重要。
一、我国现用避孕药具种类
为应对我国人口多、底子薄的问题，实现人口与经济社会协调发展，1982年党的十二大将计划生育确定为基本国策，大力推广避孕药具成为实现这一国策的重要举措。上世纪70年代至90年代，我国避孕药具研制蓬勃发展。据不完全统计，我国先后研发了10余种不同剂量、剂型和服用方法的复方口服避孕药（combination oral contraceptive，COC），以及数十种不同成分、形状和材料的宫内节育器（intrauterine device，IUD）。由于上市时间早，不少避孕药具的临床试验未达到现代药物临床试验质量管理规范（good clinical practice，GCP）的要求，一些IUD在首次注册时并未进行系统科学的生物学评价，以至于2000年前后部分避孕药具先后退出国内市场。表1和表2所列为我国现用主要短效和长效可逆避孕药具。金属单环、高支撑165、口服避孕药0号片、左炔诺孕酮（levonorgestrel，LNG）滴丸、天津探亲丸、53号探亲药、长效口服避孕药（每月1片）等一些早期常用的避孕药具已经不在表单上。
二、我国综合避孕率和避孕药具构成比三间分布
1. 综合避孕率和避孕药具使用的时间分布：
鉴于各级政府对避孕节育的重视，我国已婚育龄妇女综合避孕率长期高于80%，处于全球第一梯队。2000年后我国开展了三次全国计划生育/生殖健康抽样调查，结果显示，2001年、2006年和2017年我国已婚育龄（15~49岁）妇女综合避孕率分别为86.9%、84.6%和84.5%，其中现代避孕方法（不包括安全期和体外排精）使用率分别为86.2%、84.0%和80.5%。可见，我国绝大多数育龄妇女使用的是现代避孕方法。
然而，2001年（图1A）至2017年（图1B）间，我国长效避孕措施占比从92%降至64%，其中男、女性绝育占比降幅分别达78%和43%，IUD降幅约11%。反之，短效避孕药具占比显著上升，其中避孕套增长了2.4倍，传统避孕方法（主要为安全期和体外排精）增长了近5倍。根据全国抽样调查数据推测（图1C），2001年已婚育龄妇女中，IUD使用者为1.08亿，女性绝育为9000万，男性绝育为1900万、避孕套使用者1200万。2017年IUD使用者降至9100万，女性绝育4900万，但避孕套增至6600万，传统避孕法为1100万。
上述避孕率和避孕方法构成比的变化与我国生育政策及其调整不无关系。从上世纪70年代末至2013年，我国实行“一孩为主”的生育政策，2014年至2015年调整为“单独二孩”，2016年进一步调整为“全面二孩”。在一孩政策实施期间，我国多地采取了“一环二扎”的避孕推广策略。随着二孩比例下降和绝育对象退出育龄人群，绝育术使用率和构成比不可避免地下降，所致空缺主要由避孕套填补，其次是安全期和体外排精。与此同时，我国卫生和计划生育管理部门以及计划生育技术服务机构先后合并更名。有调查显示，基层计划生育服务在转型过程中存在分工协作机制不完善、基层计划生育网络被削弱、计划生育考核体系不健全；基层计划生育服务存在人员不足、队伍不稳、职责定位不清晰、服务内容与需求不对等、服务保障不足以及人员培养和配备不能满足新形势需求等问题。这些现象的发生与基层政府不重视计划生育服务工作、相关部门服务工作沟通渠道不畅、计划生育服务队伍能力不强、群众对计划生育服务认识不到位和基层政府资金投入不足等密切相关，一定程度上导致了长效避孕药具使用比例快速下降。
另一方面，将全国计划生育调查数据和同期全国避孕使用报表数据比较提示（表3），2017年，调查数据中长效避孕药具构成比普遍低于报表数据，尤其是IUD（40.4%比51.6%）。反之，短效避孕药具调查数据均高于报表数据，尤其是避孕套（29.1%比19.6%）和传统避孕方法（4.7%比0.5%）。造成这种现象的原因可能因为报表对短效避孕方法，尤其安全期和体外排精难以准确统计，易被认为未避孕而不在报表中体现。
2.综合避孕率和避孕药具使用的空间分布：
根据2019年中国卫生健康统计年鉴，我国2018年已婚育龄妇女综合避孕率为81%，以宁夏回族自治区综合避孕率最高（92%），重庆（49%）和西藏自治区最低（30%），详见图2。纵观31个省区市，避孕药具以IUD、女性绝育和避孕套为主，但是各省药具构成比差异极大，有16个省市IUD占比超过50%，其中东三省IUD占比接近或超过80%；甘肃（54%）和贵州（50%）女性绝育术占比超过50%；北京（82%）和天津（53%）避孕套超过50%；河南（11%）和贵州（10%）男性绝育术超过10%。除西藏外，COC和避孕针、皮下埋植剂和外用药各省均未超过4%。西藏较为独特，避孕套占比41%，皮埋占13%，IUD占9%。其他避孕方法（传统方法为主）上海占比近7%，其他各省1.5%或以下，详见表4。
图3所示为我国30个省市自治区（除西藏外）2017年人文发展指数与其2010年和2018年避孕套构成比散点图。可见，随着人文发展指数的增加，各地两个年份避孕套使用的构成比均呈上升趋势，两者的相关系数高达0.935，并且，2018年各省避孕套使用构成比普遍高于2010年，经济文化发达地区增加的幅度越高。图4为各省市自治区（除西藏外）2010年和2018年短效避孕方法构成比与其人工流产活产比的关系。可见，2018年全国各地人工流产活产比均高于2010年，人工流产活产比与短效避孕方法构成比呈弱相关，以东部的上海、浙江、天津和江苏为最，2018年人工流产活产比分别为2.66、1.83、1.24和1.22。东北三省短效避孕药具构成比相对较低，但人工流产活产比处于中等水平。北京短效避孕措施构成比最高，其人工流产活产比处于中等水平。
3.综合避孕率和避孕药具使用的人间差异：
2001年和2017年全国计划生育抽样调查结果表明，已婚育龄妇女中，35~39岁妇女避孕率最高，接近或超过90%，两端年龄段妇女的避孕率逐渐递减，20~24岁约为60%，15~19岁仅31%~47%。与2001年结果相比，2017年低龄和高龄育龄妇女的避孕率均有所提升，该结果可能与近年来我国加强了年轻女性和围绝经期妇女的避孕服务有关。25~39岁年龄段妇女的避孕率则下降了8%~10%，详见图5。这些结果可能与生育政策调整后该年龄段妇女生育意愿增加有关。
2013年一项在全国30个省区市297家医院79 940名人工流产妇女中的调查显示，63%的人工流产因避孕失败所致，其中38%为避孕套失败，10%安全期和体外排精失败，紧急避孕、短效口服避孕药和IUD失败各占4%~5%。在首次人工流产妇女中，流产原因以未避孕为主（44%），其次是避孕套失败（36%）。而在重复流产妇女中，则以避孕套失败为主（39%），未避孕次之（34%）；流产次数越多，避孕套失败所占比例越大（2次流产39%，≥3次40%），未避孕所占比例越小（2次流产35%，≥33次33%）。因此，未避孕和使用低效避孕药具是我国人工流产的主要原因。
2017年至2018年对我国15个省市60家医院1.8万名产后满一年妇女的调查显示，我国妇女产后6个月、12个月和24个月累积避孕率分别为73.9%（95% CI=70.3~77.3）、85.7%（95% CI=82.9~88.1）和86.8%（95% CI=84.0~89.1）。其中，使用现代避孕方法的避孕率分别为62.7%（95% CI=58.9~66.4）、72.4%（95% CI=68.8~75.7）和73.2%（95% CI=69.6~76.6）。产后避孕套首选率为67%，安全期和体外排精为14%，产后首选IUD为2.4%，COC仅为0.9%，未避孕率达12%。调查还显示，相当部分的妇女产后2年内发生了避孕药具的转换，其中从短效转向长效可逆避孕方法多见：10%~13%的避孕套、COC和传统避孕方法使用者转向IUD；30%~52%的COC、紧急避孕药和传统避孕方法使用者转向了避孕套。
众所周知，我国流动人口规模庞大，2017年为2.44亿，在新生代流动人口中，“80后”所占比重为35.5%；其次是“90后”，占24.3%，“00后”和“10后”的占比分别为19.3%和20.9%，可见，处于性活跃期的青壮年流动人口数量极大。流动人口获取避孕药具的渠道通常较常住人口少。2014年至2015年间对北京、上海、重庆三直辖市3782名流动育龄妇女调查结果显示，37%流动妇女使用绝育术或IUD，47%使用短效避孕方法，16%未避孕；25%流动妇女有过人工流产史。2015年全国流动人口动态监测显示，88.8%流动育龄妇女采取了避孕措施，高出同期户籍育龄妇女2%。从避孕药具的构成看，2011年至2017年，流动妇女使用IUD和绝育的比例在下降，短效措施，尤其是避孕套逐年增长，其他避孕方法使用者极少。其中，IUD使用比例从2001年的52.8%降至2017年的36.7%，女性绝育从25.4%下降至15.2%。反之，避孕套使用比例从18.9%增至44.6%。这种变化与全国避孕变化趋势一致，但降幅/增幅更大。
目前我国已婚育龄妇女避孕药具的应用数据较多，但未婚育龄女性信息较少。一方面，未婚人群未纳入我国免费计划生育服务范围，也未纳入避孕药具统计对象；另一方面，我国传统文化不接纳婚前性行为和未婚妊娠，这些敏感信息通常不容易获取。关于未婚妇女避孕药具的使用情况多来自未婚人工流产妇女的调查。在全国297家医院近8万名人工流产妇女的调查中，未婚妇女占比31.3%，<20岁占3.1%，20~24岁占25.4%。对北京、上海和重庆三市流动妇女调查显示，未婚有性生活的流动妇女中，70%采取了避孕措施，低于已婚妇女的82%；前者79%使用了避孕套，COC占8%，后者48%使用避孕套，IUD占35%，绝育术占10%，COC仅4%［李玉艳，个人交流］。对2010年至2013年在南方某三甲专科医院7138名流产妇女（未婚2705人，占38%，已婚4433人，占62%）术后避孕的分析结果表明，83%的未婚女性术后选择了COC，15%选用了避孕套；而50%的已婚妇女术后选用COC，术后选用IUD和避孕套分别占28%和21%［罗振宇，个人交流］。
三、我国避孕药具应用存在的问题和建议
长期以来，我国育龄妇女综合避孕率一直处于较高水平。随着生育政策的放宽，近些年来，综合避孕率呈下降趋势，其中，绝育术和IUD下降幅度均较大，以避孕套为主的短效避孕方法迅速补位。有研究报道，我国已婚育龄妇女人工流产率呈下降趋势。然而，我国部分省市观察到，伴随长效避孕措施使用率的大幅下降，人工流产数上升。此外，相比2010年，2018年全国各省市人工流产活产比普遍增长，但地区差异明显，经济文化发展水平较高的东部沿海地区增高尤为显著，该现象与东部沿海地区短效避孕药具使用比例较高密切相关，特别是避孕套。政府相关部门和计划生育行业组织有必要出台相关政策和服务指南，引导和推广长效避孕药具在我国广泛应用。
当前，“80后”及“90后”已经进入育龄期高峰。然而，随着生育政策的放宽，以及对计划生育科学研究的投入大幅下降，我国对当代育龄妇女的避孕节育行为和模式研究所见不多。为此，亟待探讨对年轻一代育龄人群行之有效的避孕节育咨询方式和途径，以及如何提供生殖健康和避孕知情选择技术服务，以帮助他们提高避孕与生殖健康的认识，降低非意愿妊娠风险，促进生殖健康水平。
从避孕药具自身看，国产IUD种类繁多，水平参差不齐，至今尚无一种IUD获得了世界卫生组织（WHO）的产品质量预认证，这与我国IUD使用者占全球2/3的地位极不匹配。但是，国内IUD生产企业无动力花大量资金按照现代GCP的要求对已经上市的产品重新开展临床试验。对于品种繁多、质量良莠不齐的国产IUD，建议尽快根据国家避孕药具不良反应监测数据，对不达标的避孕药具品种执行退出机制，为中国妇女生殖健康保驾护航。口服避孕药在欧美发达国家使用比例较高，例如，英国13%、美国15%、法国47%、德国53%，但在我国占比不到1.4%。我国能收集到的最近的国家免费避孕药具采购清单中（2014年），COC以避孕药1号片、复方LNG片和三相片为主，尽管这几种COC避孕有效性极高，但普通老百姓，甚至一些临床医生接受度不高，常见的不良反应包括COC的弱雄激素（与痤疮不良反应相关）和水钠潴留（与体质量增加不良反应相关）作用。新一代口服避孕药克服了这些不良反应，但价格较贵，不能以既往COC采购价格买到。建议由国家计划生育药具管理中心统一与避孕药具生产企业进行带量谈判，争取以最优价格购买群众需要的避孕药具并免费发放。同时，加强对避孕服务提供者的知识更新，避免向服务对象推荐避孕药具时被企业和市场诱导。
还应看到，我国婚前人工流产比例呈上升趋势。尽管对流产妇女的研究显示，未婚女性更倾向使用口服避孕药（包括COC和紧急避孕药）和避孕套，但总体上，我们对未婚育龄人群的避孕行为研究甚少。未婚人群未纳入国家免费避孕服务范畴。建议在国家基本公共卫生服务工作规范中，明确将未婚育龄人群纳入国家免费避孕服务，同时加强对未婚人群避孕行为研究。
本世纪初，一位WHO官员到中国考察时感叹中国育龄妇女的生殖健康得益于长效避孕药具的广泛应用。然而，上述结果表明，我国高效和长效避孕药具应用现状正处于下降通道。近年来，有部分管理者、服务提供者和服务对象将计划生育等同于人口数量控制，认为我国总和生育率已经远低于人口更替水平，生育政策也已放宽了，因此弱化了计划生育工作。但是，在我国人口、社会经济和文化正处于巨大变革过程中的今天，我们应清醒认识到，计划生育是个永恒的话题，无论过去、现在、还是将来，只要人类存在，就离不开计划生育，也离不开避孕节育。避孕服务不应被削弱，反之，它应被加强，这样才能进一步维护和促进中国人口的发展和生殖健康水平，促进“健康中国2030”目标的实现。
引用: 车焱, 丁璟, 张妍. 我国避孕药具应用现状及其时间、空间和人间分布 [J] . 中华生殖与避孕杂志, 2021, 41(8) : 680-687.
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