ATB Expression系统药物敏感性报告解读
ATB Expression系统药物敏感性报告解读
0 引言
细菌抗菌药物敏感试验 ( 药敏试验 ) 主要是对抗菌药物的临床疗效进行预测，检测细菌的耐药性，以提供有效的依据促进临床合理选用药物[1] 。尽管药敏报告中报告的药物数量不少，但仍时常有临床医生质疑药敏报告的实用性，提出检测的抗菌药物同医院实际用药不一致的问题。临床医生应如何充分利用药敏报告合理使用抗菌药物，下面本文分别从以下 3 个方面进行综述。
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1 体外药敏试验的选药原则及如何准确报告药敏结果
1.1 选药原则
（6）毒性更小的药物[2] 。
法国生物梅里埃 ATB 的药物敏感性试条基于 CLSI 的规范配制了相应的抗菌药物组合，每张试条预置约 20 种抗菌药物用于检测及报告。
1.2 如何准确报告药敏结果准确地报告药敏结果应了解以下几个方面：
1.2.1 天然耐药
天然 ( 固有 ) 耐药是几乎所有细菌种的特性，这与获得性或突变耐药是截然相反的，铜绿假单胞菌对氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林 - 克拉维酸钾，第 1、2 代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲松天然耐药，产气肠杆菌属、变形杆菌属、普罗菲登菌属、其他 β 内酰胺类 ( 青霉素类及酶抑制剂复方药物、一代、二代头孢菌素和头霉素等 ) 有不同程度的天然耐药谱[2] 。对细菌的天然耐药有清楚的了解之后可以有效评价试验方法的准确性[3] ；有助于常见表型的识别；利于累积药敏试验数据的核实。因此，细菌的天然耐药谱是微生物工作者的必备资料，药敏报告审核时应该仔细核对，以免报告错误，有软件支持的药敏系统应该及时更新和补充。
1.2.2 特殊耐药表型
某些抗菌药物 / 微生物组合虽然在体外会出现活性，但是其在临床上没有活性（无效），因此不应报告为敏感。见表1。
1.2.3 ATB Expression 专家系统
ATB Expression 专家系统主要是药敏试验的监控软件[4] 。在临床研究中主要用于自动监控药敏报告中的异常表型将相关的技术错误排除外，能够对耐药机制进行准确的判断与评估并且根据检测结果给出相应的更改意见。对报告中极不可能和罕见表型的警告，如金黄色葡萄球菌耐万古霉素[5] ，嗜麦芽假单孢菌对氨基糖苷类抗菌药物和亚胺培南敏感，因此需要进行重复鉴定或药敏试验。在药敏试验的进行过程中，操作人员需要对专家系统的相关提示做到熟练掌握，并采用针对性的措施，以使试验准确性提高，保证检测结果的正确性，
1.2.4 折点的及时更新
CLSI 制定的药敏试验标准是我国实验室遵循的指导性文件，每年都有更新，临床工作者应该及时关注CLSI的变化，并遵循其判断标准以指导临床工作。CLSI [2] M100-S26(2016年 ) 中最新引入肠杆菌科药敏试验的“剂量依赖性敏感(susceptible dose dependent，SDD)”相关内容[2] ，SDD 指的是依赖于患者所用剂量的菌株敏感。当菌株的药敏结果（MIC或纸片扩散法）在“SDD”范围时，临床应提高给药方案，如给予更高的剂量和 ( 或 ) 更为频繁地给药，但不超过最大批准剂量，以达到临床疗效。部分药敏折点更新见表 2-3。
2 药敏报告如何指导临床用药
本院使用的法国生物梅里埃 ATB 产品是遵循 CLSI 规范配制了相应的抗菌药物组合，常用的药敏试条组合有肠杆菌科细菌、非发酵革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肠球菌、链球菌。各试条含大约 20 种左右的抗菌药物用于检测（抗菌药物种类此略，见相应说明书）。虽然报告的药敏数量不少，但时常有医生质疑药敏报告的实用性，因此作为微生物工作者，有责任和义务多与医生沟通，解释报告，并提供合理的要求[6，7] 。下面结合本院住院患者常用抗菌药物使用强度排名来分析现实中的解决方案。见表 4。
对比发现，有少数临床常用药物不在报告之列。下面针对药敏报告进行解释，补充说明：
（1）头孢呋辛和头孢他啶使用强度排名分别为第一、第十一，分别作为 2 代、3 代头孢的代表性药物，包含在药敏试条上；头孢噻肟、头孢曲松对肠杆科细菌的活性相似[2] ，头孢噻肟可以预测头孢曲松的耐药性。
（2）左氧氟沙星：各药敏试条均包含此药物，可根据药物敏感性报告选择。
（3）头孢哌酮 - 舒巴坦使用强度排名第二，主要用于多重耐药的革兰阴性菌感染治疗，该药物没有在美国、欧洲上市，在相关规范（CLSI、UCAST）没有试验判读标准，厂家提供文献支持的判读标准。国内数据显示，其针对多重耐药革兰阴性杆菌，尤其是非发酵菌，耐药性相对较低（耐药率 27.9%，CHINET2015 [8] )，实验室可以常规补做细菌药敏试验（纸片法，遵循厂家判读标准）。本院使用的头孢哌酮 - 舒巴坦是本国的自产药，没有体外检测判读标准，是否可以参考舒普深的敏感性未见报道。
（4）抗厌氧菌的药物：奥硝唑、替硝唑，需提醒临床医生注意，很多 β- 内酰胺类药物均有较好的抗厌氧菌效果，如碳青霉烯类、β- 内酰胺酶抑制剂复方、头霉素，无需再联合厌氧菌专用药物[9] 。
（5）哌拉西林 - 他唑巴坦是 β- 内酰胺类含酶抑制剂的代表性药物[10] ，包含在药敏试条上，哌拉西林-舒巴坦没有判断标准。
（6）阿奇霉素：在治疗肺炎时，其仅用于由肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起的社区获得性肺炎的门诊病人的口服给药，其敏感性等同于同类的红霉素的敏感情况[2] ，可参考红霉素的药敏结果。
（7）另外，选择检测具有代表性和预报性的药物，如葡萄球菌仅检测青霉素和苯唑西林的敏感性，可以预测其他β- 内酰胺类抗菌药物的敏感性[11] ；对于肠球菌，氨苄西林药敏结果有不同的其他药物敏感性预测作用[5] ：应用于阿莫西林抗菌活性的预测；可能预测阿莫西林—克拉维酸、氨苄西林—舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林；可以用于预测亚胺培南对粪肠球菌的药敏活性。
3 临床疗效与药敏结果不一致的可能原因
3.1 未找到真正的感染菌
如果标本取得不合格，就不能把真正的病原菌培养出来，痰、前列腺液、尿液、粪便、咽拭子、阴拭子等有菌部位标本的采集难免会受到携带菌的污染，对判断是否为致病菌产生影响；血液、脑脊液等无菌部位的标本在有表皮葡萄球菌或类白喉棒状杆菌被培养出时也应该对其进行识别。部分医院的检验科仅能培养需氧非苛养菌，而无法培养出 L 型细菌、厌氧菌及一些对营养有特殊需求的细菌，而当这些无法培养出的细菌是病原菌，那么其药敏结果就是不准确的。目前，低免疫人群数量有很大的增加，而由条件致病菌、非致病菌引起的感染也在不断增多，这些都对判断致病菌产生了不利影响。因此，如果按照不是感染菌的药敏结果进行感染菌的治疗就无法获得预期结果。
3.2 给药方案问题
药敏报告结果与临床药效不符的影响因素之一为临床用药剂量和药敏试验的药物剂量之间有很大的差异[12] 。临床在应用抗菌药物时，要特别注意控制药物使用剂量和给药频次，并且应进行足够疗程的治疗，如果这些没有达标就无法有效对致病菌进行控制，也会使致病菌很容易产生耐药性[13] 。同时需要注意的是，不能使用过大的剂量或者过长的疗程，这不但会造成药物的浪费也易导致不良反应，危害患者健康[14] 。例如，时间依赖性抗菌药物（如 β- 内酰胺类抗菌药物）其药效同给药方式密切相关，对此临床医生似乎有所忽视。CLSI 在公布折点修订的同时，也强调了折点对应的抗菌药物使用方案。
3.3 感染部位的问题
药物敏感性报告中的抗菌药物敏感或耐药，其依据来源于该药物在血液中 PK/PD 情况[15] 。如果感染部位的药物浓度同其在血液中差距明显，影响疗效是肯定的[16-18] 。现在CLSI 还没有对局部感染的药敏判断标准。人体内在有抗菌药物进入后其血药浓度不一定会比其他体液或组织浓度高，如，头孢哌酮用药 1-3h 后，体内胆汁中的浓度是血液浓度的100 倍；环丙沙星在尿液的浓度可达 200mg，是血液的 50 倍。因此，当以上高药物浓度部位发现感染，如果依照 CLSI 制定的标准判断敏感性则无法与体外药敏和体内疗效获得一致的结果。临床特别需要注意的是脑膜炎的用药。由于血脑屏障的阻碍，有一些药物即使体外敏感，也绝不能用于脑膜炎的治疗，它们是 1、2 代头孢菌素，头霉素类（头孢呋辛钠除外）克林霉素，大环内酯类，四环素类，氟喹诺酮类[19] 。此外，患者本身的免疫状态和其他基础疾病状态也是感染治疗中必须综合分析的重要因素[20] 。
4 总结
为给合理选用抗菌药物提供有效可靠的依据，实验室应该和临床进行紧密配合，临床要为实验室进行药敏试验提供合格的培养标本，实验室需要取得准确的药敏报告结果，加以正确应用。微生物实验室应根据临床需求，对药敏报告作出进一步的解释和说明，并提供合理的选择[21] 。在个性化治疗方案的制定上，医生需要考虑多种因素，包括患者的基础状态、药动学和药效学参数 (PK/PD) 以及经济学因素等等，以促进临床能够合理安全使用抗菌药物。
引用：谢艳斌.ATB Expression系统药物敏感性报告解读[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(97):25-27.
《药物和医疗器械临床试验300问及案例分析》第2版