细菌性毛囊炎、疖、痈基层诊疗指南
一、概述及流行病学
金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其次为链球菌。金黄色葡萄球菌是人皮肤黏膜的常驻菌群之一，约30%健康人群携带该菌［1］，在干燥物体表面生存期较长，如在干燥的脓液、痰液中可存活2~3个月，通过直接接触或污染物感染。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是大部分急诊科中化脓性皮肤软组织感染的致病菌［2］，对多种抗菌药物耐药。化脓性链球菌短暂或长期定居于上呼吸道，在干燥物体表面或尘埃中可生存数月，通过直接接触、污染物或飞沫传播感染。
毛囊炎、疖为特别常见的皮肤病，常在基层诊治；痈为重度炎症反应的急性化脓性感染，诊疗涉及皮肤科、外科、急诊科等。
二、毛囊炎
（一）定义
毛囊炎（folliculitis）是由于感染、物理损伤或化学刺激而引起的毛囊炎症。细菌性毛囊炎最常见，由细菌感染毛囊浅表或深部引起。
（二）病因和发病机制
细菌性毛囊炎常由金黄色葡萄球菌引起，在长期口服抗菌药物的痤疮患者中偶尔有革兰阴性菌毛囊炎。易感因素包括皮肤的浸渍、剃须、拔毛、天气炎热、糖尿病、局部外用糖皮质激素等。痤疮皮损亦包括毛囊炎，主要由痤疮丙酸杆菌引起，参见《寻常痤疮基层诊疗指南（2023年）》［3］。
（三）临床表现
1. 典型表现为面部、头皮、颈部、胸背部、臀部等部位丘疹或脓疱，皮损常呈现为小的毛囊性丘疹或针尖大小脓疱，毛孔呈红色隆起，上覆痂皮，四周绕以红晕（图1A、1B），可有轻微触痛或瘙痒，7~10 d愈合。
2. 头皮部位复发性或慢性葡萄球菌毛囊炎融合后常形成瘢痕和秃发。
3. MRSA可能引起深在毛囊炎或脓肿，并向严重感染发展。
（四）诊断与鉴别诊断
1. 诊断：根据典型临床表现，以毛囊为中心的丘疹、脓疱，周围绕以红晕即可诊断。严重的、复发性、治疗抵抗的患者，可行皮损部脓液涂片、细菌培养和药敏试验。
2. 鉴别诊断：主要与马拉色菌毛囊炎鉴别，后者常发生于青年人，诱发因素包括皮脂分泌多和天气炎热、抗菌药物应用、免疫抑制剂应用等。表现为毛囊性丘疹，有时有脓疱，多见于背部、前胸、肩部等，中央黄白色物质常为紧密堆积的角蛋白而非脓液（图2），氢氧化钾（KOH）真菌镜检可发现大量酵母相菌。治疗可外用抗真菌药，系统抗真菌治疗如伊曲康唑200 mg/d，共1~3周，或氟康唑100~200 mg/d，共3周。考虑细菌性毛囊炎但规范治疗效果不佳时，应警惕马拉色菌毛囊炎可能。
（五）治疗
1. 单发或散在的毛囊炎常为自限性，多可自愈，不需抗菌治疗。
2. 局部治疗可外用2%莫匹罗星软膏或2%夫西地酸乳膏、1%新霉素软膏、2.5%碘酊、10%鱼石脂软膏，2~3次/d，疗程7~10 d。
3. 毛囊炎泛发或复发时，可选用口服β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素等）、四环素类、大环内酯类或喹诺酮类等抗菌药物。
（六）转诊建议
以下情况需转上级医院诊治：
1. 疑似但诊断尚不能明确者。
2. 毛囊炎反复发作，经治疗效果不佳者。
3. 毛囊炎合并免疫缺陷病，合并基础疾病且病情复杂的患者。
（七）预后
1. 单发或散在的毛囊炎呈自限性，预后较好。
2. 慢性毛囊炎易复发，迁延难愈，患者需去正规医疗机构按医嘱接受足疗程治疗。
三、疖
（一）定义
疖（furuncle）是由细菌感染引起的急性化脓性毛囊和毛囊周围组织感染。多发及反复发作者称为疖病。
（二）病因和发病机制
金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其次为链球菌，肛门生殖器部位复发性疖偶可培养出厌氧菌。易感因素包括长期携带金黄色葡萄球菌（尤其是鼻腔）、与感染者密切接触、糖尿病、肥胖、表皮损伤、表皮微生物菌群失调等；疖病常见于糖尿病、营养不良、免疫缺陷等患者。
（三）临床表现
1. 典型表现：毛囊和毛囊周围化脓性损害。通常开始为红、肿、坚硬的小结节，逐渐增大，呈圆锥形隆起，数日后，结节中央组织坏死而软化，出现黄白色小脓头（图3），红肿范围扩大，出现疼痛，可有波动感，最后脓栓脱落，排出脓液，破溃后疼痛减轻，炎症逐渐消退。病变单发或多发。
2. 仅在有毛发的皮肤中发生，最常见于面颈部、腋窝、臀部、大腿和会阴部、易受摩擦和轻微外伤的部位。
3. 常无全身症状。若免疫功能下降时，可引起发热、畏寒、头痛、厌食等症状。营养不良患者可出现脓毒血症和败血症。
4. 面部上唇周围和鼻部“危险三角区”的疖肿，如被挤压或挑刺，容易促使感染沿内眦静脉和眼静脉向颅内扩散，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现眼部及周围组织进行性红肿，伴疼痛压痛，并有头痛、寒战、高热甚至昏迷等症状，严重者可致死亡。
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（四）诊断与鉴别诊断
1. 诊断：根据临床表现诊断。辅助检查可进行血常规、皮损部脓液涂片、细菌培养和药敏试验。部分患者血常规可有白细胞计数水平升高、中性粒细胞计数水平升高；皮损部脓液涂片可见球形、椭圆形葡萄串状或链状排列的革兰染色阳性球菌。
2. 鉴别诊断：
（1）囊肿性痤疮：多见于青少年，好发于面颈、胸背部等皮脂腺丰富区域。可有粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节和囊肿性皮损（图4）。
（2）化脓性汗腺炎：为一种少见病，发病率约1/600［4］。在顶泌汗腺所在部位，尤其是腋窝和肛门生殖器部位反复发作的“疖”和引流窦道，并继发瘢痕形成。最初在腋窝、腹股沟、肛周或乳房下出现炎性结节和无菌性脓肿，可伴疼痛，慢性病程，随时间延长可产生窦道和增生性瘢痕。
（五）治疗
1. 轻症患者以局部治疗为主。早期红肿未破溃的炎性结节可局部热敷、红外线、紫外线、超短波照射等治疗，促进皮损成熟、引流恢复；外用2%莫匹罗星软膏或2%夫西地酸乳膏、2.5%碘酊、10%鱼石脂软膏2~3次/d、7~10 d。已经化脓时不宜使用。出现脓头时，可用碘伏点涂脓点，也可用针尖或小刀将脓栓剔除，但禁忌挤压。出脓后可外敷碘伏湿纱条。
2. 大且深部有波动感的皮损应及时在局部麻醉下切开引流。
3. 以下情况推荐系统应用抗菌药物：局部治疗无效；疖位于鼻周、外耳道或其他引流困难的部位；严重多发的皮损；合并免疫抑制等。
选择对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物，耐β-内酰胺酶的抗菌药物如耐酶青霉素，口服氯唑西林0.5 g/次、4次/d；或苯唑西林0.5~1.0 g/次、4次/d；或使用一代头孢菌素，如注射头孢唑林1.0 g/次静脉注射，每8小时1次［5］。
由MRSA引起的患者则应选用相应敏感的抗菌药物，轻症患者可用多西环素、米诺环素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（sulfamethoxazole/trimethoprim,SMZ/TMP）等，重症首选万古霉素或去甲万古霉素［6, 7, 8］。
（六）转诊建议
以下情况需转上级医院诊治：
1. 出现高热、畏寒、头痛、厌食等症状，治疗效果不佳。
2. 考虑有脓毒血症和败血症可能。
3.“危险三角区”的疖肿，出现眼部及周围组织进行性红肿，伴疼痛压痛，或伴有头痛、寒战、高热甚至昏迷等症状。
4. 疑似但诊断尚不能明确者。
5. 糖尿病、营养不良或免疫缺陷的高危患者、老年多病患者。
（七）预后
1. 少部分患者经过治疗后，可能会出现瘢痕、秃发等。
2. 合并有海绵窦感染的“危险三角区”疖肿患者，如果不及时进行规范有效的治疗，可能会危及生命。
四、痈
（一）定义
痈（carbuncle）是由细菌感染引起的多个相邻的毛囊深在感染，伴有周围和下面结缔组织（包括皮下组织）剧烈炎症的急性化脓性感染，或由相邻的多个疖融合形成。
（二）病因和发病机制
致病菌与疖相同，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其次为链球菌。常见于糖尿病、营养不良、心力衰竭、药物成瘾或严重全身性皮肤病、肥胖以及长期应用糖皮质类固醇者。鼻腔金黄色葡萄球菌携带者比非携带者发生痈的风险增加。
（三）临床表现
1. 多见于中老年人。
2. 典型表现：初期表现为疼痛性红色硬的肿块，界限不清。起初表面光滑、顶部穹隆，有多个脓头，直径可达3~10 cm，甚至更大。5~7 d后顶部破溃，脓液从多个毛囊孔内排出，破溃口呈蜂窝状（图5），中央部继续坏死、溶解、塌陷，呈“火山口”样，内含脓液和坏死组织，可形成深层溃疡，愈合缓慢并形成瘢痕。
3. 病变常位于颈背部、肩部或臀部和大腿的后部。病变引流区域可出现淋巴结肿大。
4. 患者一般状况较差，通常出现高热、畏寒、食欲不振等，易并发全身急性化脓性感染，严重时可因脓毒症或转移性感染而死亡。
5. 颌面部痈十分危险，容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，病情凶险。
（四）诊断与鉴别诊断
1. 诊断：根据典型的临床表现，结合外周血白细胞计数水平升高，必要时皮损处革兰染色和细菌培养及药敏试验协助诊断。皮损部脓液涂片可见以球形、椭圆形葡萄串状排列或链状排列革兰染色阳性球菌。
2. 鉴别诊断：
（1）蜂窝织炎（cellulitis）：蜂窝织炎是真皮深层和皮下组织的化脓性感染。成年患者最常见的致病菌为A组链球菌或金黄色葡萄球菌，儿童最常见由金黄色葡萄球菌引起；糖尿病溃疡或褥疮溃疡周围蜂窝织炎常由革兰阳性球菌、革兰阴性需氧菌和厌氧菌混合感染引起。病灶局部呈弥漫性红肿、浸润，疼痛或触痛明显，境界不清，表面无多个脓头（图6）。可有全身症状如发热、寒战、不适等。严重的感染会导致水疱、大疱、脓疱、坏死等表现，可继发转移性脓肿、严重败血症，尤其是儿童和免疫功能低下的成人风险较高［9］。
（2）脓癣：脓癣主要是由亲动物性皮肤癣菌引发的头皮严重真菌感染。皮损初起为成群的炎性毛囊性丘疹，逐渐融合成隆起的炎性肿块，质地软，表面在毛囊口处形成蜂窝状排脓小孔，可挤出脓液。皮损处毛发松动，易拔出。常伴耳后、颈、枕部淋巴结肿大、疼痛和压痛，继发细菌感染后可形成脓肿。愈后可留有永久性秃发和瘢痕。脓癣可通过真菌镜检和培养协助诊断。
（五）治疗
1. 适当休息，加强营养，必要时用镇痛药。
2. 早期仅有红肿时，可用50%硫酸镁或75%乙醇湿敷。
3. 手术治疗：痈区中央有皮下坏死、软化时，需要及时切开引流，切开引流不宜过早或过迟。术后应换药。
4. 全身治疗：及时足量使用敏感抗菌药物。可根据药敏试验选用抗菌药物，在药敏结果出来之前，静脉应用对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物，耐β-内酰胺酶的抗菌药物如一代头孢菌素；由MRSA引起的患者则应选用相应敏感抗菌药物，首选万古霉素或去甲万古霉素［6，10］。
（六）转诊建议
以下情况需转上级医院诊治：
1. 出现高热、畏寒、头痛、厌食等症状，治疗效果不佳。
2. 考虑有脓毒血症和败血症可能。
3. 颌面部痈。
4. 疑似但诊断尚不能明确者。
5. 糖尿病、营养不良或免疫缺陷的高危患者、老年多病患者。
（七）预后
1. 容易出现瘢痕、秃发等。
2. 颌面部痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，病情凶险，可能会危及生命。
五、预防与健康教育
1. 预防：
（1）保持皮肤清洁，适当洗澡、洗头、勤剪指甲等，避免过度潮湿、受热出汗，避免拔毛、与感染者密切接触、表皮损伤等。
（2）对于复发性毛囊炎、疖、痈患者及其亲密接触者，鼻腔应用莫匹罗星软膏2次/d、5~10 d；可在好发部位局部应用氯己定或莫匹罗星以减少细菌定植；可应用乙醇或次氯酸钠等消毒剂对细菌污染物如玩具、键盘等消毒［11, 12］。
2. 治疗基础疾病：如糖尿病、肥胖、营养不良、免疫缺陷等。
3. 需要抗菌药物治疗的患者，要遵医嘱使用抗菌药物，不要自行随意选择。
引用: 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会皮肤性病学分会, 等. 细菌性毛囊炎、疖、痈基层诊疗指南（2023年） [J] . 中华全科医师杂志, 2023, 22(5) : 451-455.
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