2013年6月，中华医学会重症医学分会发布了我国第一个根据GRADE分级方法制定的医学指南——《呼吸机相关性肺炎(VAP)预防、诊断与治疗指南(2013)》[1]。《指南》在总结现有循证医学证据的基础上，结合国内顶级重症医学专家的讨论意见，就呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断、预防、治疗等各个方面的问题达成共识，制定了适合于我国VAP防治的具有现实意义的、规范化的推荐意见。
毫无疑问，预防VAP的发生是VAP防控策略中最基本、最重要的环节，因此，《指南》对现有各种预防方法以及集束化方案(BUNDLE)的实施效果进行了详细评价，并给出了推荐意见。由于VAP发病机制的复杂性，即使层层防备，VAP的发生仍然不可避免。因此，VAP的治疗也显得非常关键。经验性治疗本身是一个非常复杂的问题，《指南》根据现有的临床证据给出了原则性、方向性的指导，但在具体的实施过程中，仍然会遇到很多《指南》无法解决的细节问题。现就《指南》中关于经验性治疗的几点推荐意见结合具体的临床实践，谈谈如何实施经验性治疗。
经验性治疗是指在临床诊断VAP但并未明确病原菌时根据"经验"选择初始的抗菌药物进行抗感染治疗，其合理性的评价指标主要包括两个方面：一是"早期"；二是"恰当"。"早期"二字说来简单，却包含了重症医学科(ICU)医生对VAP诊断的深入的理解、对患者细致入微的观察以及整体病情的掌控程度。《指南》推荐"VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)"。初始经验性治疗定义为"临床诊断为VAP的24 h以内即开始抗感染治疗"。
首先，我们应该明确临床诊断VAP的几项标准：(1)胸部X影像可见新的或进展性的浸润阴影；(2)体温、白细胞、气管出现脓性分泌物3项指标至少两项达到诊断标准(除外肺栓塞、肺水肿、肺栓塞等疾病)。从临床实施的角度，我们可以看到，上述4项指标中，能够时时监测的，也就是我们能最早获得的其实只有体温和痰液的性状两项，胸部影像学和血常规并不是每日的必查项目，而且上述两项检查并非所有的医院都能在临床拟诊VAP后24 h内就能出结果。这提示我们，"尽早"一定是建立在对患者临床体征的严密观察的基础上，一旦患者有发热、肺部体征、支气管分泌物性状或量的改变，就提示需要进行血常规、胸部影像学、病原学等相关的检查，以利于早期诊断VAP。有经验的医生会在患者有上述表现的第一时间开始经验性治疗，并不一定需要等待上述所有的检查结果。
CPIS评分在上述临床诊断指标的基础上还增加了氧合指数，体现出临床医生在VAP诊断中对脏器功能变化的重视及综合性判断思维。每日计算患者的CPIS评分，或许在对VAP理解尚不够深入的年轻医生中，对提高诊断VAP的敏感性是有好处的。
当然，如果能够提前预知VAP高危患者，比如，有学者提出基因表达的检测能提前识别发生VAP的高危患者[2]。如能对患者发生VAP的危险程度进行分级，从而设立不同级别的监测水平，这将对早期诊断VAP有很大意义。所以，"早期"实质上反映的是ICU医生对机械通气病人发生VAP的警觉程度。《指南》推荐的"24 h以内"应该说是最低、最起码的要求。对于严重感染而言，《2012严重脓毒症及脓毒症休克指南》[3]里推荐应在1 h以内开始静脉使用抗菌药物抗感染治疗。
"恰当"二字，是指初始选择的抗菌药物要能够覆盖到可能的病原菌。然而，在多重耐药菌泛滥的今天，在强调用药准确的同时，又要尽量避免过度治疗，寻求两者之间的最佳平衡点是ICU医生的不懈追求的目标。
《指南》在"恰当"方面主要给出了两个意见，第一个意见是在初始选择抗菌药物时需要考虑3方面的因素：VAP发生的时间、当地的流行病学资料、多重耐药病原菌感染的高危因素，并根据上述因素将患者分为低危患者(早发VAP≤4 d，不存在或低多重耐药菌高危因素的患者)，推荐使用相对窄谱的抗菌药物；高危患者(晚发VAP>4 d，存在高多重耐药菌高危因素)，推荐使用广谱抗菌药物。无可否认，上述问题是临床医生开始实施经验性治疗前必须评估的。
除此之外，患者的全身情况(如年龄、营养状况、基础疾病等)、疾病的严重程度也不容忽视。对于病情重、器官功能差的患者，由于无法承受经验性抗菌药物选择的失败，即使是所谓的"低危患者"，我们在选择抗菌药物时仍然会更倾向于选择广谱的抗生素。
以控制感染、挽救重症患者生命为首要目标，在获得病原学结果后再尽快改换为具有针对性的"目标性治疗"，亦即"降阶梯疗法"。
近年来的细菌监测显示，ICU病房中，非发酵菌在致病菌中所占比例较大。MOHNARIN 2011 ICU来源的细菌监测报告中显示：不动杆菌占分离菌的第一位，高达20.7%；其次是铜绿假单胞菌，高达13.3%。故降阶梯治疗的初始治疗方案需考虑可覆盖非发酵菌且耐药率低的药物，具体用药可参照当地药敏数据进行选择。对于不动杆菌耐药率高的地区，推荐使用含舒巴坦的制剂。
另外一方面，由于ICU收治的获得性感染本身多存在多重耐药病原菌感染的风险，即使将患者定义为"低危患者"，在选择窄谱抗菌药物进行初始的治疗之后，严密监测患者的感染征象的变化，定时评估抗感染治疗的临床疗效是极其重要的环节，千万不可忽略。毕竟，ICU收治的"高危患者"远远多于"低危患者"。在初始经验性治疗过程中，如果使用碳青霉烯类抗菌药物疗效不佳的患者，除了考虑耐药革兰阳性球菌感染以外，还要考虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌(包括非发酵菌)感染的可能性，可选用抗非发酵菌效果较好的药物，如含舒巴坦制剂。
第二个意见是关于经验性选择单药与联合用药抗感染的问题。《指南》推荐"治疗VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用适当(恰当)的抗菌谱的单药抗感染治疗，若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗。(1B)"。虽然有体外试验证明联合用药可以有效增加药物的协同作用，发挥更强的杀菌的效果。然而，多个RCT及荟萃分析表明[4,5]，联合用药初始治疗仅能提高对鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等多重耐药病原菌感染患者药物使用的合理率，并不能提高患者的治愈率或降低病死率。由于其还可能增加相关的药物不良反应、增加多重耐药病原菌发生的风险，同时增加患者医疗费用，对于实际临床工作而言，可首先考虑选择单药治疗。需要注意的是，在初始治疗时，如果高度怀疑患者是多重耐病原菌所致的感染，选择联合用药有时是非常紧迫而且必要的，犹豫不决有可能导致严重的后果。因为这部分患者往往病情十分危重、反复多次感染、即使在使用广谱抗生素的情况下也会有新的感染发生。选择何种药物联合又是另一个需要考虑的问题，这必须结合患者先前多重耐药菌筛查的结果、上呼吸道分泌物的涂片或培养结果、病房流行病学的情况、先前或正在使用抗生素的情况、痰液性状、影像学特征性等因素综合考虑。除此之外，一些快速病原菌诊断技术，对于我们初始抗生素的选择也是有一定的意义。除了简单的支气管分泌物涂片、PCR菌种鉴定，目前已经能够使用PCR技术进行即时药敏监测、对支气管肺泡灌洗液直接进行E－test药敏试验等[6]，随着这些技术的不断发展和完善，临床医生的未来的武器会越来越多，经验性选择抗菌药物的准确性也会越来越高，甚至最终有可能让VAP患者一开始就能接受到目标治疗。"经验性治疗"向"目标性治疗"的无限接近是ICU医师们梦寐以求的理想。
总之，实施VAP经验性治疗强调"早期"和"恰当"。在理想和现实还有差距的今天，要让经验性治疗更加合理，要求ICU医生对VAP的诊断有深入的认识、对患者的整体病情有正确的评估、对自己所在医院及ICU的病原学流行情况有全面的了解、对抗感染药物有完整的掌握。在此基础上，对机械通气患者进行严密的监测、在临床工作中不断地观察和总结，才能真正做到"有经验"。
引用: 康焰, 廖雪莲. 呼吸机相关肺炎的治疗：如何实施经验性治疗 [J] . 中华医学杂志,2014,94 (5): 331-332.
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