实战病例：不明原因发热，PET-CT阴性，腹腔内出血

病历摘要

患者男，48岁，因间断发热2年，于2022年1月13日收入北京协和医院。

患者2020年1月无明显诱因出现午后低热，体温最高38 ℃，伴盗汗、乏力，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿痛、皮疹、关节肿痛等，2个月后患者体温自行恢复正常。

2021年1月、2021年6月、2021年8月患者反复出现发热，性质同前，持续1~2个月后体温自行降至正常。

2021年6月发热期间曾于北京协和医院及当地医院查血常规、肝肾功能正常。炎症指标：红细胞沉降率（ESR）51 mm/1 h，超敏C反应蛋白（hsCRP）39.69 mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）808 U/L。抗核抗体（ANA）、结核菌素试验（PPD）、1，3-β-葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）、血培养×1套、鹦鹉热衣原体IgG和IgM、弓形虫IgG和IgM（-），胸腹盆CT未见异常。骨髓涂片：可见噬血细胞，流式未见免疫表型异常。自然杀伤细胞（NK细胞）活性正常，可溶性CD25 12 012 ng/L↑。先后予莫西沙星、左氧氟沙星治疗无效。

2021年12月患者再次出现发热，最高体温39.0 ℃，伴盗汗、畏寒寒战、胸闷气促，活动耐力下降，口服洛索洛芬30 mg，每8小时1次，体温可控制正常。

2022年1月就诊北京协和医院门诊，查血常规：白细胞3.65×10⁹/L，中性粒细胞百分比 65.5%，单核细胞百分比13.2%，血红蛋白118 g/L，血小板141×10⁹/L。hsCRP 69.40 mg/L，铁蛋白1 397 μg/L，LDH 1 375 U/L。细小病毒B19-IgM（+）1.24，IgG（+）5.38。结核感染T细胞斑点试验（T.SPOT-TB）阴性。

患者自起病以来，体重下降4 kg。

既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

血压126/75 mmHg，心率110次/min，动脉血氧饱和度（SpO₂）98%。神清语利，双下肢可见陈旧性暗红色皮疹，无脱屑、瘙痒，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

入院后查：

血常规：白细胞 3.05×10⁹/L，血红蛋白 102 g/L，血小板104×10⁹/L。

肝肾功、尿便常规正常，LDH 1 375 U/L。

正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：脾大，代谢未见异常，未见明确代谢异常增高病灶（图1）。

第一次临床讨论

（3）结缔组织病：患者为男性，无皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡、口干眼干等，ANA及ANCA阴性，目前考虑结缔组织病可能性小。

入院后予乐松对症治疗，患者仍有间断高热，高度怀疑淋巴瘤，但无临床证据，临床诊断遇到瓶颈。考虑高炎症状态，2022年1月25日加用甲泼尼龙 24 mg，每天2次，患者体温恢复正常，炎症指标下降。但2月4日患者开始出现血小板下降，最低下降至33×10⁹/L。重复骨髓涂片、活检病理、淋巴瘤免疫分型结果未见异常。腹壁皮肤盲检病理未见淋巴瘤证据。2月13日出现患者活动耐量下降，伴活动后心悸、胸闷、憋气，新发前胸、腹壁弥漫性斑疹，复查乳酸升高4.0 mmol/L，完善胸腹盆CT新见双下肺纤维条索影，未见明确感染病灶。患者无神志异常、少尿、低血压等循环灌注不足表现，考虑B型乳酸升高。患者病情进一步加重，出现血小板降低、活动后胸闷憋气、乳酸明显增高，临床高度怀疑淋巴瘤，但无法明确诊断淋巴瘤，只能密切监测病情。

第二次临床讨论

诊断性腹腔穿刺发现不凝血；考虑腹腔出血、失血性休克，予佳乐施全速补液、去甲肾上腺素0.2 μg·kg^-1·min^-1泵入及输血治疗。

患者腹痛部位为左上腹，为脾区，既往脾大，原发病高度怀疑淋巴瘤，需警惕脾自发破裂出血，有外科手术指征。经多科会诊后，基本外科急诊团队在全麻下行腹腔镜探查，粘连松解，中转开腹脾脏切除术，术中出血约3 600 ml。

第三次临床讨论

原位杂交结果：EBER ISH（-），原位杂交（阳性对照）（+），原位杂交（阴性对照）（-）。

复习6篇中文文献^{［4, 5, 6, 7, 8, 9］}，共报道8例淋巴瘤患者发生脾破裂（表1），其中男性为主（7例），年龄在18~78岁，淋巴瘤病理类型包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤（2例）、脾脏T细胞淋巴瘤（4例）、膜细胞淋巴瘤（1例）、边缘区B细胞淋巴瘤（1例）。其中1例患者死亡。弥漫性大B细胞淋巴瘤首发临床表现可以为脾破裂^{［10, 11］}。

此例患者发病初期查体脾肋下未触及，仅影像学显示脾肿大，PET-CT显示脾脏无代谢异常增高，临床医师并未考虑到脾淋巴瘤。之后患者发生自发性脾破裂，因此能够明确诊断并得到及时的救治。此例患者提示临床医师，需警惕PET-CT检查阴性的淋巴瘤。PET-CT诊断淋巴瘤的准确性高（90%）^［12］，因而广泛用于淋巴瘤的诊断、临床分期、中期疗效和预后的评估。不同类型淋巴瘤PET-CT敏感性有所不同：霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤患者表现为PET-CT高摄取，但是少数非霍奇金淋巴瘤如黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤PET-CT低摄取。本例患者为弥漫大B细胞淋巴瘤，但其PET-CT结果为阴性，干扰了临床判断。文献报道^［13］，3%（6/222）弥漫大B细胞淋巴瘤患者PET-CT表现为阴性，因此临床医师亦需警惕PET-CT检查阴性淋巴瘤患者的诊断和治疗。对本例患者进行回顾分析时，患者发生自发性脾破裂之前，无法做出脾切除的临床决策，因此推断患者自发性脾破裂为“自救”行为。

患者最终诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，转血液科进一步接受化疗，最后一次化疗日期为2022年8月，目前血液科门诊规律随诊，泽布替尼维持治疗中，病情稳定。

引用：郭伏平, 丛杨, 贾丛伟, 等. 第506例——不明原因发热，PET-CT阴性，腹腔内出血[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(5): 521-524.