孕妇感染新冠怎么办？重症风险、会影响到胎儿吗？

这段时间，微博、朋友圈里各种求救信息如雪花一样飞舞。

最让人揪心的，莫过于前几日一位确诊孕妇因转运困难哭得撕心裂肺，所幸这位孕妇现已成功得到救治。 

其实，个例背后隐藏的是无数个家庭的担忧。

疫情拐点迟迟不出现，预产期却一天天逼近。阳性多增一例、小区多封一天都是对待产家庭的精神折磨。不少宝妈也非常担心，自己属不属于容易中招的体弱人群？一旦中招，会对宝宝有什么影响？

今天我们对目前已有文献进行综述，系统回答大家普遍关心的一些问题。

答案：不是。

尽管孕妇在妊娠期间对病毒的免疫应答与常人有所不同，但目前尚无确切证据表明孕妇更容易感染SARS-CoV-2；同时，多项小型研究和病例报告的数据表明，与同年龄的非妊娠人群相比，妊娠和分娩不会增加感染SARS-CoV-2的风险。

不论流行的是否为变异株，怀孕前完成疫苗接种都是预防感染的最佳方法。一项纳入土耳其和英国奥密克戎流行期（2021年12月27日-2022年2月1日）病例的回顾性研究表明，尽管现有疫苗对奥密克戎的有效性降低，但在奥密克戎毒株流行期间，疫苗仍对孕妇起到了非常重要的保护作用。

答案：少见。呼吸道感染、血栓栓塞、先兆子痫等风险增加。

这个问题尚存争议，早期数据表明，发生新冠肺炎的孕妇重症监护室（ICU）入住率与非妊娠患者接近，但去年1月发表在《生理学评论》上的一篇文章则认为孕妇发展成重症新冠肺炎（COVID-19）的风险可能高于常人。

这篇文章结合了一些研究，给出了以下分析：

其一，孕妇更易发生严重的呼吸道感染。由于胎儿的挤压，孕妇的胸部形状、膈肌高度会有所改变，进而导致总肺活量和分泌物清除减少，增加呼吸道感染风险。

其二，孕妇更易发生血栓栓塞。新冠肺炎伴随着血栓栓塞的高发生率，这和凝血途径激活有关；妊娠同样是高凝过程，期间孕妇的凝血酶生成增多，并且伴有更高的纤维蛋白溶解因子水平，两者的共同作用增高了血栓栓塞的风险。

其三，孕妇感染SARS-CoV-2增加先兆子痫风险。新冠肺炎的死亡原因主要是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肺内皮细胞损害在ARDS的发生发展中起重要作用；患有先兆子痫的孕妇血管舒张不足，并伴有内皮细胞功能障碍，提示先兆子痫的发生和内皮细胞功能障碍的潜在联系，早期研究表明因新冠住院的孕妇有更高的先兆子痫发病率。

此外，2020年一项荟萃分析对比了同年龄的妊娠者和非妊娠者，结果表明感染SARS-CoV-2的孕妇有更高的概率需要重症监护、侵入性通气、体外膜氧合（ECMO），但在全因死亡风险上两者并无差异——也就是说孕妇重症风险更高，但任何原因引发的死亡风险并未上升；而今年2月国际知名的《美国医学会杂志》（JAMA）刊登的大型回顾性队列研究（17家医院，14104名受试者）则得出了妊娠期感染SARS-CoV-2与孕妇死亡风险增加有关的结论。

当然，上述内容统计时间最晚也才到2021年2月，由于这类“病毒对孕妇有何影响”的研究需要长期数据的支撑，而奥密克戎2021年11月才被南非首次报道，因此“孕妇感染奥密克戎是否会比一般患者严重”这一问题还不能下定论。

同时，要注意风险增加不能和绝对的高风险划等号。UpToDate（临床顾问）数据库“孕妇新冠”专题中更新至4月6日的数据显示，多项小型研究和病例报告中，超过90%感染的孕妇在分娩之前就会康复，所以宝妈们就算“阳”了也不要过分焦虑，遵从医嘱即可。

答案：罕见。早产、死胎风险增加，存在母婴传播的可能，新生儿后遗症不明。

2021年一项纳入111个研究的荟萃分析表明，感染新冠不仅会让产妇和新生儿的死亡风险增加，还会增加早产、死胎的风险。

同样地，这些结论只能表明感染新冠和不良结局的相关性，却不能将二者直接定为因果关系。譬如早产风险增加大多是医生为保全感染者性命进行人为干预的结果，属于医源性早产。

死胎风险增加主要和胎盘感染相关，胎盘感染后会发生严重的SARS-CoV-2相关胎盘炎，进而造成胎儿呼吸窘迫或死亡；但是，由于胎盘上少有SARS-CoV-2感染细胞所必要的血管紧张素转化酶2（ACE2）和跨膜丝氨酸蛋白酶2（TMPRSS2）受体表达，所以胎盘感染非常少见。

值得注意的是，胎盘感染罕见这一结论取自早期数据，后续的阿尔法、德尔塔毒株爆发期间，胎盘感染率增加，奥密克戎的数据暂时不得而知。

其次，对于SARS-CoV-2的“母体→胎儿”垂直传播这一问题，有病例报道但罕见。同样是发表在JAMA，瑞典的一项大型研究从8万多名孕妇中筛选出2323名SARS-CoV-2感染者，发现受试者新生儿的阳性检出率在0.9~2.7%，但是因为无法排除该研究中新生儿出生后感染的可能性，所以垂直传播并不能完全确证。

最后，鉴于SARS-CoV-2以外的冠状病毒造成胎儿后遗症的先例，目前无法排除感染SARS-CoV-2的母体对胎儿的后续影响，母体感染病毒可能与胎儿大脑异常发育存在相关性，但至少需要5年的跟踪研究。

总的来说，若没有早产和胎盘早剥等其他问题，有感染风险的新生儿结局都较好；另一方面，否定绝对高风险同样不能和零风险划等号，即使孕妇感染新冠影响胎儿的概率极低也不能掉以轻心。

答案：拒绝一刀切式的终止妊娠；治疗手段与非妊娠期患者基本一致，具体应以专业医生的建议为准。

一般来说，轻症（无呼吸急促）或疑似COVID-19孕妇如果没有早产、临产等产科问题，不担心病情会迅速恶化，且能够及时返回医院，则无需住院治疗；晚期妊娠者应数胎动并在胎动减少时报告。当然，若出现孕妇感染应第一时间报备，寻求专业医生的指导，有条件尽快入院。

中国科学院院士黄荷凤对准妈妈和哺乳期妈妈也给出了一些建议：“第一是新冠病毒感染的早孕患者不应盲目一刀切采取‘终止妊娠’，新冠阳性的准妈妈孕期需加强产检，早孕患者若出现出血、腹痛应立马就医；第二是感染新冠的产妇在做好防护的前提下可以顺产，在重症新冠肺炎、病情恶化、胎儿窘迫等急诊情况下才需剖宫产；第三是感染新冠的哺乳期妇女仍然可以母乳喂养。”

除以上4个问题外，感染者的分娩时机、康复随访等都可咨询医护人员建议，这里不过多赘述。

最后还要提一嘴的是，早期的研究中孕妇的疫苗接种率非常低，当前的部分研究也没有将“疫苗接种”的影响纳入考虑，也就是说孕妇的重症风险、死胎风险等的增加可能部分还要归因于缺少疫苗的保护，这也是我们强调宝妈们无需过多焦虑的原因之一。

由于缺少临床数据，我国的《新冠病毒疫苗接种技术指南》中，“妊娠期妇女”被定为接种禁忌，因此怀孕前就完成疫苗接种是育龄女性最为稳妥的选择。倘若接种后怀孕，或未知怀孕情况下接种了疫苗，指南的建议是不推荐堕胎，做好孕期检查和随访即可；新冠感染高风险哺乳期女性则建议接种疫苗，并可继续母乳喂养。 

参考文献

[1] Birol Ilter P, Prasad S, Berkkan M, et al. Clinical severity of SARS-CoV-2 infection among vaccinated and unvaccinated pregnancies during the Omicron wave. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022;59(4):560-562. doi:10.1002/uog.24893

[2] Wastnedge EAN, Reynolds RM, van Boeckel SR, et al. Pregnancy and COVID-19. Physiol Rev. 2021;101(1):303-318. doi:10.1152/physrev.00024.2020

[3] Male V. SARS-CoV-2 infection and COVID-19 vaccination in pregnancy [published online ahead of print, 2022 Mar 18]. Nat Rev Immunol. 2022;1-6. doi:10.1038/s41577-022-00703-6

[4] 新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）[EB/OL]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/gzzcwj/202103/c2febfd04fc5498f916b1be080905771.shtml, 2021-3-29/2022-4-14.

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