基础胰岛素临床应用常见问题指导建议（33问）
胰岛素临床应用近100年以来，其发展经历了动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物几个阶段，种类包括短效/速效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素。其中，长效/超长效和中效胰岛素（或类似物）作为基础胰岛素使用，短效/速效胰岛素作为餐时胰岛素使用。以餐前注射短效胰岛素和睡前和（或）早餐前注射中效胰岛素的基础-餐时胰岛素治疗模式最接近胰岛素生理性分泌。随着胰岛素制剂的发展，以餐前注射速效/超速效胰岛素胰岛素类似物和睡前/早餐前注射长效胰岛素类似物的基础-餐时胰岛素治疗模式可在维持更好的血糖控制前提下,进一步减少低血糖发生的风险。
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的早期常规治疗是生活方式干预加口服降糖药物治疗。但是当口服药物不能使血糖控制达标时，需要起始注射治疗，包括胰岛素或胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA），其中胰岛素的治疗包括基础胰岛素、基础胰岛素-餐时或预混胰岛素治疗。无论是1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）、T2DM以及妊娠糖尿病和一些特殊类型糖尿病患者的治疗策略中，基础胰岛素均扮演着重要角色。
针对我国临床医生使用目前国内已经上市的基础胰岛素中可能遇到的问题，特组织撰写了本版基础胰岛素临床应用指导建议——三十三问，以问答的形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解读，期待能为基础胰岛素的临床规范化使用起到指导作用，提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率和减少低血糖发生的风险，改善患者预后。
第1问 人体中基础胰岛素的概念？
在生理非进食状态下，胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约占胰岛素全天分泌总量的50%。基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出，从而稳定基础血糖水平。
第2问 用于糖尿病治疗的基础胰岛素有哪几种？
目前，国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素，neutral protamine hagedorn，NPH）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素，protamine zinc insulin，PZI）、长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）以及超长效胰岛素（德谷胰岛素）（表1）。
第3问 什么是中效胰岛素？
NPH是人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合在皮下形成结晶的基础胰岛素，通过补充锌、使用鱼精蛋白预先形成沉淀物，增加胰岛素自缔合，吸收入血后解离缓慢以延长作用时间，峰值时间为5~7 h，作用时间13~16 h，皮下注射相同量NPH单位可以递送不同量胰岛素，变异性较大，具有明显峰值，低血糖发生的风险相对高[5]。
第4问 什么是甘精胰岛素？
第5问 什么是地特胰岛素？
第6问 什么是德谷胰岛素？
第7问 口服药物联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素起始治疗的时机是什么？
第8问 口服药物联合基础胰岛素治疗，如何起始基础胰岛素剂量？
第9问 口服药物联合基础胰岛素治疗，如何调整基础胰岛素的剂量？
第10问 口服药物联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素剂量有上限吗？
第11问 口服药物联合基础胰岛素治疗时，哪些降糖药物可以和基础胰岛素联用？
第12问 基础胰岛素联合二甲双胍，联用效益和注意事项有什么？
二甲双胍（metformin，MET）可以改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，与基础胰岛素作用机制互补，可进一步降低空腹血糖，且发生低血糖风险小，体重增加不明显。需要注意的是，低血糖风险和二甲双胍的消化道不良反应。
第13问 基础胰岛素联合AGI，联用效益和注意事项是什么？
AGI抑制糖苷酶活性，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收，联合基础胰岛素进一步降低餐后血糖，改善HbA1c的效果与DPP-4i、TZD和GLP-1 RA联合基础胰岛素之间的降糖疗效差异无统计学意义。需要注意的是低血糖风险和AGI的消化道不良反应。
第14问 基础胰岛素联合SU或GLN，联用效益和注意事项有什么？
SU或GLN药物刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，SU或GLN药物联合基础胰岛素，进一步降低白天血糖。需要注意的是，需注意监测血糖，及时调整SU或GLN药物的剂量，避免低血糖。
第15问 基础胰岛素联合DPP-4i，联用效益和注意事项是什么？
DPP-4i提高内源性GLP-1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，尤其是餐后血糖。也需要注意低血糖发生的风险。
第16问 基础胰岛素联合TZD，联用效益和注意事项是什么？
TZD药物增加外周组织对胰岛素作用的敏感性，增加葡萄糖的利用。联合基础胰岛素，可进一步改善空腹血糖和餐后血糖，并降低胰岛素用量。需要注意的是，TZD可能导致水钠潴留，增加心力衰竭和骨折的发生风险。
第17问 基础胰岛素联合SGLT2抑制剂，联用效益和注意事项是什么？
SGLT2抑制剂抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，使大量葡萄糖从尿液中排出。联合基础胰岛素，可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。需要注意的是低血糖风险、生殖系统感染风险和酮症酸中毒风险等。
第18问 基础胰岛素联合GLP-1RA，联用效益和注意事项是什么？
GLP-1 RA提高体内GLP-1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。需要注意的是低血糖风险和GLP-1 RA的消化道不良反应等。部分药物可能引发女性骨折。
第19问 基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，适用的人群有哪些？
使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，空腹血糖已经达标但HbA1c仍未达标的患者；使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素剂量较大（>0.5 U·kg－1·d－1），但HbA1c仍未达标的患者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳的患者；使用多次预混胰岛素治疗血糖波动较大的患者；需短时间内纠正高血糖的患者；高血糖伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者。
第20问 基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，如何起始基础胰岛素剂量？
第21问 基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，如何调整基础胰岛素的剂量？
基础-餐时胰岛素每日多次注射。血糖监测方案需每周至少3 d，每天测3~4个点血糖。条件允许时，在起始胰岛素治疗的早期，可通过住院密切监测血糖，每天调整胰岛素剂量。根据空腹血糖，调整基础胰岛素剂量1~4 U，根据三餐前血糖水平，调整餐时胰岛素剂量1~2 U。每3~5天调整1次，直到血糖达标。
第22问 基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，哪些降糖药物可以联用？
BG、AGI、TZD、DPP-4i类、SGLT2抑制剂类药物，均可以和基础-餐时胰岛素联合使用。GLP-1RA也可以和基础-餐时胰岛素联合使用。与基础-餐时胰岛素联合使用时，注意胰岛素剂量的调整，预防低血糖发生风险。基础-餐时与胰岛素促泌剂联合使用时可能增加低血糖风险，不建议联合使用。
第23问 预混胰岛素可以转换成基础胰岛素治疗吗？
使用预混胰岛素治疗疗效不佳，或使用预混胰岛素治疗频繁发作低血糖，或对每日两次预混胰岛素注射依从性差者，可以考虑转换为基础胰岛素联合口服药物治疗。
第24问 预混胰岛素可以转换成基础胰岛素，如何估计基础胰岛素剂量？
从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%~80%起始基础胰岛素，之后根据血糖监测的结果调整基础胰岛素用量。同时，还需要适当调整患者口服降糖药物种类和剂量。
第25问 患者可自行调整基础胰岛素的剂量吗？
对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理，且年龄相对较轻、合并症和并发症少的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整一次胰岛素用量直至空腹血糖达标。胰岛素剂量应根据个体化血糖控制目标进行调整。按照临床推荐的基础胰岛素剂量，患者可自我调整方案（表2）。血糖波动大、容易发生低血糖、认知能力障碍和依从性差的患者，为安全起见，不建议患者自行调整基础胰岛素剂量。
第26问 长期使用甘精胰岛素，其低血糖发生风险如何？
一项长达5年的研究结果显示，与NPH相比，2型糖尿病患者使用甘精胰岛素可持续降低低血糖风险。在大多数超重T2DM患者中，甘精胰岛素夜间低血糖风险显著低于NPH。另一项荟萃分析再次证实，在T2DM患者中甘精胰岛素夜间低血糖风险低[。
第27问 长期使用基础胰岛素，其低血糖发生风险如何？
第28问 长期使用德谷胰岛素，其低血糖发生风险如何？
第29问 不同种类的基础胰岛素之间的疗效比较结果如何？
第30问 不同种类的基础胰岛素的心血管安全性如何？
第31问 不同种类的基础胰岛素的肿瘤发生风险如何？
第32问 不同种类的基础胰岛素可以用于哪些患者人群？
第33问 我国基础胰岛素起始治疗状况如何？
正是由于目前我国基础胰岛素治疗存在诸多问题，我们有必要从临床专家层面，给予临床医生以实用性强、易于掌握的、规范化的使用基础胰岛素的指导建议，推动临床实践中更科学的使用基础胰岛素，提高患者血糖达标率，降低或延缓患者远期并发症。