女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识
冠状动脉性心脏病（简称冠心病）是女性致死、致残的重要原因。女性冠心病的危险因素、病理生理特点、临床表现、防治策略具有特殊性，患者知晓率及社会关注度较男性低。近年，女性冠心病的患病率呈上升趋势，防控面临严峻挑战。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组相关专家撰写了本共识，旨在提升对女性冠心病特殊性的认识，加强并促进我国女性冠心病防控工作。
美国国家健康与营养调查2015—2018年数据显示，冠心病患病率女性为6.2%，男性为8.3%。我国冠心病患病率处于持续上升趋势。《中国卫生健康统计年鉴2020》显示，2019年男性冠心病死亡率（城市：126.4/10万，农村：134.12/10万）高于女性（城市：116.63/10万，农村：126.03/10万）。《心血管疾病医疗质量控制报告2021》源于2020年医院质量检测系统的5 311 424例冠心病住院患者，中位年龄68（59~76）岁，女性占44.1%。中国急性心肌梗死（AMI）注册研究显示女性接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比例更低，院内死亡风险为同龄男性患者5.8倍；出院患者中，年轻女性较同龄男性2年死亡率更高（3.8%比1.4%，P<0.05）。女性冠心病的心血管危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等传统危险因素，以及妊娠、避孕药、多囊卵巢综合征等性别特异性危险因素。
绝经期女性高血压的患病率逐渐超过同年龄男性，导致心血管风险增加的女性收缩压阈值低于男性。高血压严重程度与卒中风险存在性别差异，女性卒中风险随血压升高明显增加。女性高血压患者对盐负荷更敏感，与代谢综合征和自身免疫疾病的相关性更强，这可能是女性治疗反应较差和心血管事件风险更高的原因。2型糖尿病女性较男性患冠心病的相对风险高44%、卒中的相对风险高27%。女性血脂异常发生率高于男性，但男性非高密度脂蛋白胆固醇与心血管病风险的相关性高于女性。在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群中，女性血脂达标率低于男性。研究表明，家族性高胆固醇血症女性的心血管死亡风险更高。Framingham 研究显示，肥胖女性心血管疾病风险高于男性。与男性相比，女性的腰围和腰围臀围比与心肌梗死风险更密切相关。与男性相比，吸烟女性冠心病的相对风险更高。二手烟吸入增加冠心病风险，与女性的相关性更显著。焦虑抑郁是女性冠心病的独立危险因素，女性患病率约是男性2倍。INTERHEART研究显示社会心理因素与女性AMI发生显著相关。然而，前瞻性城乡流行病学研究（PURE）显示，女性更常见抑郁症状，但男性抑郁症状与心血管病风险的相关性高于女性。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等多种自身免疫性疾病患者发生冠状动脉不良事件的风险增加，其中约80%为女性。肿瘤及相关治疗（包括化疗、放疗、免疫治疗等）是冠心病的独立危险因素。如5-氟尿嘧啶导致冠状动脉血栓或冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS），肿瘤的免疫和靶向治疗增加冠状动脉斑块破裂风险。乳腺癌放疗可导致冠状动脉发生ASCVD、血管内皮损伤及冠状动脉微血管功能障碍。女性雌激素水平与肿瘤治疗的心脏毒性相关，女性青春期前肿瘤治疗的心脏毒性风险高于男性，绝经前风险低于男性，绝经后无显著性别差异。研究显示月经初潮年龄与冠心病风险呈U型曲线关系。多囊卵巢综合征女性多伴有体重指数升高、血脂异常、高血压和胰岛素分泌不足，约2/3出现胰岛素抵抗、7.5%~10%发生2型糖尿病，高血压发病风险增加70%，心血管疾病风险增加30%。血压正常女性服用联合避孕药可使血压升高7~8 mmHg，第1年深静脉血栓风险增加近2倍。服用联合避孕药会增加女性心肌梗死或缺血性卒中风险，尤其是雌激素含量较高（≥50 μg）剂型。新一代联合口服避孕药炔雌醇（≤30 μg）含量较少，相关的心血管疾病风险无明显增高。不孕女性糖尿病、高血压和肥胖的发生率更高。多个大型队列研究表明，胎次与心血管疾病风险之间存在J型关系，其中未产和经产≥5胎的女性心血管疾病风险最高。早产女性心血管疾病和冠心病死亡风险增加2倍，随着早产提前的周数增加，心血管疾病风险增加。有胎儿宫内发育迟缓史的女性患血脂异常和胰岛素抵抗的风险增加。妊娠高血压女性围产期卒中、心肌梗死、心肌病和自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）风险增加，在长期随访中，妊娠高血压女性高血压、糖尿病、血脂异常发病年龄提前10年，冠心病、心力衰竭、二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄风险增加。妊娠期糖尿病女性心血管事件的风险是非妊娠期糖尿病女性的1.5~2倍，产后前10年心血管事件风险增加2.3倍。低出生体重婴儿（<2 500 g）产妇ASCVD风险增加25%。药物或自发流产是心血管疾病的独立危险因素（HR 1.5~3.0），自发流产女性更多伴随收缩压和低密度脂蛋白胆固醇升高。大型队列研究显示，≥2次流产史的女性心血管疾病风险增加2倍。20万人的荟萃分析表明，累计哺乳≥1年高血压风险降低13%，糖尿病风险降低30%。另一项荟萃分析显示，40岁前、40~44岁及45~49岁绝经女性的心血管疾病风险分别是50~51岁绝经女性的1.55倍、1.30倍及1.12倍。与男性比较，女性的体重轻、体脂率高、血容量少，器官、肌肉体积及药物分布容积小；女性肝血流量较低，药物代谢酶和转运蛋白存在性别差异；女性肾小球滤过率较男性低，经肾排出药物在女性体内清除速度较慢。
女性冠心病患者的罪犯病变类型、斑块性质与男性存在差异，女性更常见SCAD、CAS和冠状动脉栓塞导致的冠状动脉功能及微血管功能异常。女性冠状动脉比男性更细小，更容易形成湍流并导致冠状动脉斑块快速进展。斑块破裂多见于男性和老年女性冠心病患者；斑块侵蚀多见于50岁以下女性，尤其常见于吸烟女性。女性患者冠状动脉阻塞性病变较男性少，更常见非冠状动脉阻塞导致的心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）或缺血（ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA）。冠状动脉微血管功能异常（coronary microvascular dysfunction，CMD）多见于女性患者（70%）且预后不良。女性心肌缺血患者约60%冠状动脉造影未发现≥50%的冠状动脉狭窄，其中半数由CMD所致，男性仅约30%。女性CMD患病率绝经后较绝经前明显增加。绝经后女性雌激素水平降低，细胞内与活性氧相关的氧化应激诱发炎症反应是驱动CMD的关键致病机制。女性CMD的高危因素包括妊娠相关疾病（先兆子痫、子痫、妊娠高血压、妊娠糖尿病）和自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）。CAS多见于绝经后女性。绝经前雌二醇激活内皮一氧化氮合酶产生一氧化氮使血管扩张，从而发挥对冠状动脉的保护作用；绝经后雌激素水平下降导致内皮功能障碍，引发血管痉挛。此外，女性冠状动脉随年龄增长血管硬化更明显，更易发生CAS相关的心肌缺血。50~60岁女性高交感神经活性可诱发Ca2+通道开放引发血管痉挛。研究表明，女性更容易受情绪影响，焦虑抑郁等心理疾病可导致CAS，情绪波动可增加神经递质（乙酰胆碱、血管紧张素Ⅱ）水平引起血管收缩。低剂量乙酰胆碱可诱发女性CAS，有助于明确诊断。SCAD是与性别密切相关的非ASCVD，多发生于无明确传统危险因素的50岁以下中青年女性以及妊娠、分娩期女性，是发生妊娠相关心肌梗死的重要原因。有报道显示口服避孕药或激素替代治疗的女性发生SCAD风险增加，评估女性SCAD风险时，应询问外源性激素的补充情况，尽可能避免使用外源性激素。建议发生过SCAD的女性避免再次妊娠。过度劳累或强烈情绪应激也可导致SCAD。SCAD还与遗传性动脉疾病、结缔组织疾病相关；部分SCAD患者存在纤维肌发育不良，常见于年轻女性；马方综合征、血管Ehlers-Danlos综合征也是造成女性SCAD的遗传性疾病。应激性心肌病（takotsubo syndrome，TTS/心碎综合征）患者90%为女性，需与冠心病鉴别，占女性疑诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的5%~6%，多发生在50岁以上女性剧烈的情绪应激后，发病机制尚不清楚，可能与CMD相关。
女性雌激素水平与ASCVD的发生和发展相关，绝经后女性心血管疾病的患病率和病死率增加。研究显示绝经早期补充雌激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）可降低冠心病死亡率，但增加深静脉血栓、卒中或乳腺癌风险，不推荐MHT用于冠心病一级预防和二级预防。45岁以前绝经女性的心血管疾病、骨质疏松症风险较高，建议使用MHT治疗。冠心病女性常合并抑郁和焦虑等精神心理疾病。女性患者经历急性心血管事件后，焦虑和抑郁的患病率更高、程度更重，严重影响生活质量，导致再住院率和死亡率增加。对焦虑和抑郁冠心病女性进行全程管理是该类患者冠心病治疗的重要措施。研究表明，心理治疗可以减轻女性冠心病患者的抑郁症状，但不能降低抑郁相关心血管事件风险。康复治疗增加冠状动脉血流储备，缓解心肌缺血症状，改善抑郁状态，提高生活质量，控制血脂、血糖、延缓冠状动脉粥样硬化病变进展，降低心血管死亡率和再住院风险。尽管女性进行康复治疗的比率低于男性，但更多获益于运动和心理康复治疗。CVD是全球女性致死致残的首要原因，导致2019年全球女性35%的死亡，其防治面临严峻挑战。由于女性CVD流行病学数据缺乏、发病机制尚需探索，国内外临床研究中女性代表性不足，导致部分诊疗方法缺乏女性群体应用的有效性及安全性评价证据。因此，迫切需要在临床试验中纳入更多女性，开展有关性别特异性、社会心理和社会经济等因素对女性冠心病影响的研究。此外，我国女性冠心病的流行病学、机制及预后的研究匮乏，迫切需要结合我国国情和女性人群特点开展临床和基础研究。针对我国人群对于女性冠心病危害认识不足、防控措施亟待加强的现状，加强医务工作者专业培训和公众科普教育，进行冠心病相关危险因素和风险评估、制定个体化干预策略，对女性冠心病防治有重要的临床价值和社会意义。
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