左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议
血栓栓塞事件：目前的认识和建议
自2014年由中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病分会、中国医师协会心律学专业委员会组织国内相关专家撰写的《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》[1]（《建议》）发表以来，国内外有关左心耳干预预防心房颤动（房颤）患者血栓栓塞事件的基础与临床研究成果不断问世，其研究结果进一步奠定了左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件的理论基础；进一步提升了左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件的重要性和临床实践质量。
近年来，国内开展左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件的中心越来越多，其从业人员迅速扩大，被干预患者数增速较快，为累积经验、深化研究、提升认识进一步奠定了基础，但也为同质化管理、优化管理质量提出了严峻挑战。有鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织相关专家在2014年发表的《建议》基础上，结合国内外的研究成果并参考《2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation》[2]有关章节，撰写了《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）》，以供参考。
一、左心耳结构和功能
左心耳是胚胎时期原始左心房的残余附属结构，形成于胚胎发育的第4周。左心耳位于左上肺静脉与左心室游离壁之间，基底部靠近冠状动脉回旋支主干，后上方与左上肺静脉毗邻。左心耳整体外观为入口狭窄，中间较宽的盲端，形态变异较大，长度通常为16~51 mm，开口直径为10~40 mm[3]。Wang等[4]根据心脏CT检查结果将622例患者左心耳开口形态分为5种类型：椭圆形（oval，占68.9%）、足样（foot-like，占10%）、三角形（triangular，占7.7%）、水滴样（water drop-like，占7.7%）和圆形（round，占5.7%）。尸检发现，80%患者左心耳呈多叶状，其中54%为双叶状[3]。中国房颤中心对经皮左心耳封堵1 391例患者左心耳影像学特点分析提示，单叶状占45%，双叶状占30%，多叶状占25%。Di Biase等[5]应用CT或磁共振成像（MRI）对932例房颤患者左心耳进行形态学研究，将左心耳分成4类："鸡翼形"（chicken wing）、"仙人掌形"（cactus）、"风向袋形"（windsock）和"菜花形"（cauliflower），其中鸡翼形最多，占48%。我国黄鹤团队报道，中国房颤患者鸡翼形占52%，仙人掌形占11%，风向袋形占24%，菜花形占13%[6]。左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流产生漩涡和流速减慢，是促使血栓形成的解剖条件，在一定程度上决定了左心耳为左心房血栓形成的好发部位。
左心耳具有收缩及舒张功能，其收缩功能参与左心室的充盈，舒张功能与左心房的容量-压力调节有关。心室收缩早期，左心耳舒张并产生抽吸力使得血液充盈，起到"蓄水池"的作用。心室舒张末期左心耳主动收缩，将存储的血液挤入左心室使其进一步充盈。切除或夹闭左心耳可导致左心房充盈压升高，并影响左心室射血分数（LVEF）[7]。此外，左心耳还具有内分泌功能，其分泌的心房利钠肽（ANP）占整个心脏分泌的约30%[8]。左心耳具有牵张感受器，当心房内充盈压升高，可反射性地增加ANP的分泌并加快心率。切除或封闭左心耳可能会对其生理功能产生一定影响[9]。
二、左心耳与心房颤动血栓形成
左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳[10]。
1．左心耳结构、功能与心房颤动血栓
窦性心律下，左心耳具有正常舒缩功能而不易形成血栓，房颤时左心耳内血流速度显著降低。尤其在左心房内压力增高的情况下，左心房及左心耳需通过增大内径、增强主动收缩来缓解心房内压力，保证左心室有足够的血液充盈。随着左心房增大，左心耳的充盈和排空速度将进一步降低。除此之外，房颤时左心耳口部明显增宽，心耳呈球形或半球形改变，心耳壁的不规则内向运动难以产生足够的左心耳排空，加之左心耳内肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡，导致血液在左心耳淤积，进而易化血栓形成[11]。Zateyshchikov等[12]的研究发现，左心耳充盈和排空速度低于20 cm/s是持续性房颤患者发生左心耳内血栓的独立危险因素。
医源性左心耳功能受损同样易导致左心房内血栓形成。当左心耳被隔离后，即使在窦性心律下左心耳内也易形成血栓[13]。
2．左心耳内血栓的临床危险因素
Scherr等[14]研究发现CHADS2评分≥2分和左心房前后径增加是房颤患者左心耳内血栓形成的高危因素，而与房颤类型及检查时是否为窦性心律无关。随后的一项研究也证实CHADS2评分与左心耳内血栓密切相关，心功能不良、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）史、糖尿病为左心耳血栓的主要预测因素。尚有研究发现持续性房颤的持续时间及心耳内自发显影也是心耳内血栓形成的高危因素[15]。Zateyshchikov等[12]的研究则发现年龄>75岁也是持续性房颤患者左心耳内血栓形成的危险因素。高龄房颤患者易出现左心耳内血栓可能也是其成为房颤脑卒中高危因素的重要原因[16]。
新近，Boyd等[17]研究发现左心室重量指数也与房颤患者左心耳内血栓形成关系密切。左心室重量指数增加可导致左心室舒张功能减低，继而出现左心房扩大和血流动力学的改变，易化血栓的形成。Tang等[18]则连续入选了433例拟行导管消融的非瓣膜性房颤患者，经食管超声心动图（TEE）筛检出6%的患者左心房/心耳内存在血栓，而体重指数≥27.0 kg/m2是血栓形成的独立危险因素。
3．左心耳形态与心房颤动血栓
Di Biase等[5]将932例（14%的患者CHADS2评分≥2分）接受导管消融的房颤患者依据术前CT/MRI的左心耳形态进行分类：鸡翼形者脑卒中风险最低，而仙人掌形者脑卒中风险是其4.08倍，风向袋形是其4.5倍，菜花形是其8倍。Kimura等[19]对80例接受房颤导管消融的患者进行增强CT扫描，对比分析了30例既往有脑卒中史和50例年龄匹配患者的左心耳解剖结构特征。经校正CHA2DS2-VASc评分的Logistic回归分析显示菜花形左心耳是脑卒中的独立预测因素。
总之，房颤时左心耳收缩功能不全，合并的诸多临床因素及左心耳的特殊形态结构共同易化了左心耳内血栓的形成。
三、心房颤动左心耳干预的适应证和禁忌证
1．外科左心耳干预
外科左心耳干预预防房颤血栓栓塞主要包括切除或闭合左心耳。目前国际上多项指南，对于接受心外科手术的房颤患者更多地推荐同期行心外科左心耳干预，推荐级别也逐年升高[20]。
（1）外科左心耳干预适应证：目前比较公认的外科左心耳封闭的适应证包括：①不能接受抗凝或存在抗凝禁忌证的房颤患者；②接受外科房颤治疗的患者；③接受心脏外科手术的成人患者（若不合并房颤，但左心房前后径>50 mm）[21,22,23]；④不能耐受房颤外科治疗或拒绝消融治疗的房颤患者；⑤局限性左心耳内血栓形成，内科介入治疗禁忌的患者。
（2）外科干预左心耳禁忌证：心内直视手术患者，禁忌证与常规心内直视手术相同，左心房血栓不是左心耳手术禁忌证。微创左心耳手术禁忌证包括：①非局限性左心耳内血栓，血栓经左心耳开口延续至左心房的患者；②不能耐受基础麻醉的患者。
2．经皮左心耳封堵
经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法。应用该技术预防房颤血栓栓塞事件的研究业已证实，其预防血栓栓塞的效果不亚于华法林抗凝[24]。
（1）经皮左心耳封堵适应证：CHA2DS2-VASC评分≥2分（女性≥3分）的非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一，①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分。
术前应行相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。考虑到左心耳封堵器植入初期学习曲线及风险，建议应在心外科条件较好的医院开展此项技术。
（2）经皮左心耳封堵禁忌证：①左心房前后径>65 mm，经TEE发现心内血栓/疑似血栓，严重二尖瓣进展性病变（例如二尖瓣瓣口面积<1.5 cm2）或不明原因的心包积液>5 mm或急慢性心包炎患者；②预计生存期<1年的患者；③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者，合并尚未纠正的已知或未知高凝状态的疾病，例如心肌淀粉样变；④孕妇或计划近期受孕者、心脏肿瘤患者、30 d内新发脑卒中或TIA者、14 d内发生的大出血[出血学术研究会（BARC）定义的出血积分>3分]者；⑤需要接受择期心外科手术或心脏机械瓣置入术后者。
目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素，但对于LVEF<30%或心功能Ⅳ级（NYHA分级）且暂未纠正者，不建议左心耳封堵。
四、左心耳干预的方法
1．经皮左心耳封堵
2．外科左心耳干预
五、经皮左心耳封堵的装置
1．WATCHMAN封堵装置
WATCHMAN（美国波士顿科学公司）是第2个经皮左心耳封堵装置，2002年首次在欧洲进入临床应用[40]。它由输送系统（含预装的封堵器）、14 F导引系统两部分组成。封堵器主体为自膨胀的镍钛合金骨架，骨架带有固定钩和PET膜，封堵器直径21~33 mm（图1）。PROTECT AF、PREVAIL两项随机、对照、多中心临床研究，在非瓣膜性房颤患者中（CHADS2评分>1分）比较WATCHMAN封堵装置和华法林预防脑卒中安全性和有效性，目前两项研究均已完成5年随访且发表了患者层面荟萃分析结果[41]。两项研究入选1 114例需要长期口服华法林的房颤患者，以2∶1的比例随机分入植入WATCHMAN组和华法林组，完成4 343人年的随访。在PREVAIL试验中，脑卒中、全身栓塞或心血管/不明原因死亡没有达到一级终点，围术期后缺血性脑卒中/全身栓塞的联合终点达到了非劣效性，华法林组显示出非常低的缺血性脑卒中概率（0.73%）。荟萃分析显示各组间复合终点差异无统计学意义。缺血性脑卒中/全身栓塞方面，器械组高于对照组但差异无统计学意义。然而在出血性脑卒中、致残/致死性脑卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡和术后出血方面，WATCHMAN封堵器显示出明显优势。PREVAIL及PROTECT AF研究的5年随访结果证明了WATCHMAN左心耳封堵器在非瓣膜性房颤患者中预防脑卒中效果与华法林效果相当，在减少大出血，特别是出血性脑卒中和病死率尤为显著。对于脑卒中高危但有全身口服抗凝禁忌证的患者，ASAP研究进行了有益的探索。研究显示对于有华法林禁忌证的患者，植入WATCHMAN左心耳封堵装置后，给予短期（6个月）双联抗血小板治疗，可降低77%的缺血性脑卒中发生率，而相对于阿司匹林联合氯吡格雷治疗则降低其64%的风险[42]。ASAP研究5年长期随访显示，相比CHADS2评分相同但是仅接受阿司匹林的人群，实际缺血性脑卒中比预期发生率降低了75%[43]。EWOLUTION研究是一项WATCHMAN封堵器的真实世界观察性研究，在欧洲47个中心共纳入1 020例患者，入选人群有较高的CHA2DS2-VASc评分[平均（4.5±1.6）分]和HAS-BLED评分[平均（2.3±1.2）分]，其中72%的患者被认为不适合长期使用口服抗凝药。尽管绝大多数的病例（75%）是由<2年经验的术者完成，但手术成功率依然达到98.5%，>5 mm的残余漏发生率仅为0.2%。术后抗栓方案灵活，其中双联抗血小板药物占60%，华法林占16%，新型口服抗凝药物占11%，单抗血小板药物占7%，未用药占6%。随访2年后，85%的患者单用抗血小板药物或未使用任何抗栓治疗。器械相关血栓的发生率为4.1%，且与抗凝方式及脑卒中事件无关联；缺血性事件发生率仅为1.3%/年，比预期降低83%；术后出血性事件发生率仅为2.7%/年，比预期降低46%。该研究显示对于高风险的缺血性/出血性脑卒中史患者，WATCHMAN左心耳封堵器在脑卒中预防和降低出血事件方面均有获益[44]。
2．AMPLATZER封堵装置
AMPLATZER Cardiac Plug（ACP，美国AGA公司）是第3个应用于临床的左心耳封堵装置。ACP由房间隔穿刺鞘、输送导管和植入型自膨胀装置3部分组成（图2）[45]。它是由AMLATZER双碟房间隔封堵器发展而来。ACP由1个镍钛合金网和聚酯膜片组成，合金网包括1个叶片和1个碟片，两者之间通过一个中央带连接。叶片上有固定钩可以提高植入装置放置的稳定性，碟片从左心耳口的心房侧封堵。ACP的直径16~30 mm，有8种尺寸可供选择。ACP一般需要比左心耳入口远端1~2 cm最窄处大10%~20%，只有这样才能将植入装置与周围的左心耳心肌固定充分。植入装置上有双头螺丝分别与输送导管和碟片连接，可以将植入装置回收或重新放置。第2代ACP——AMPLATZER Amulet封堵器采用更大的固定圆柱、更长的腰杆，并采用嵌入式近段螺旋结构，同时固定圆柱结构上的倒钩增多，硬度较前变大，可以更好地固定于左心耳体部。2013年，Urena等[45]对52例口服抗凝药物禁忌、血栓栓塞高危（平均CHADS2评分为3分）的非瓣膜性房颤患者植入ACP封堵器，随访20个月期间脑卒中发生率仅为1.9%。一项22个中心参与、共入选1 047例非瓣膜性房颤患者、平均随访13个月的多中心临床试验结果证实，ACP封堵器降低了59%栓塞风险和61%大出血风险[46]。AMPLATZER Amulet前瞻性、多中心注册研究入选1 088例脑卒中和出血高危的非瓣膜性房颤患者，手术植入成功率高达99%，术后1~3个月行TEE检查显示98.4%患者左心耳成功封堵，封堵器表面血栓发生率仅为1.7%，随访1年期间缺血性脑卒中发生率为2.9%[47]。
3．LAmbre封堵器
LAmbre封堵器（中国先健科技有限公司）是我国自主研发并拥有完全自主知识产权的左心耳封堵器。LAmbre左心耳封堵器系统由封堵器和输送器两部分组成。封堵器为双盘状结构，包括以镍钛合金为骨架的自膨式固定盘和通过中心杆相连的封堵盘（图3）[48]。固定盘由8个带倒钩的爪型支撑杆固定到左心耳壁。封堵盘是由镍钛合金构成的弹性支撑网盘，近端装有连接螺母。固定盘和封堵盘上均覆盖一层聚酯合成的纤维阻流膜。输送器由输送鞘管、扩张器、输送钢缆、装载器和止血阀组成。输送钢缆和连接螺母连接，通过输送鞘管把左心耳封堵器输送至预定部位。目前，LAmbre封堵器有11种常规型号规格和6种"小伞大盘"特殊型号规格。常规型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大4~6 mm，适用于大部分左心耳。特殊型号规格封堵器的封堵盘直径较固定盘大12~14 mm，适用于分叶较多等特殊解剖结构的左心耳。2017年，黄鹤团队报道了LAmbre左心耳封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究结果[49]。该研究共入选国内12家中心、153例CHADS2评分≥1分的非瓣膜性房颤患者，结果显示围术期严重并发症发生率为3.3%，随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%，较基于患者CHADS2评分预测的脑卒中发生率6.4%降低了80%。2018年，Park等[50]报道了欧洲地区LAmbre封堵器临床应用的结果。德国两家中心60例房颤患者全部成功植入LAmbre封堵器。装置相关并发症为2例（3.3%）心包积液。随访12个月，1例患者（1.6%）发生TIA，3例患者（5%）发生小出血事件。
4．LARIAT封堵装置
LARIAT系统（美国Sentre HEART公司）包括3个部分：封堵球囊导管（EndoCATH），顶端磁化的导引钢丝两根（FindrWIRZ，两根钢丝的磁铁极性相反，可以相互吸引吻合），12 F的缝合装置（LARIAT）[51]。使用LARIAT系统缝合左心耳的步骤包括4个步骤：①心包穿刺，将0.035英寸（1英寸=2.54 cm）导引钢丝放置在心包腔；②房间隔穿刺，在0.025英寸导引钢丝导引下将封堵球囊导管放置在左心耳口部（通过TEE确认）；③心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体相互吸引连接，建立"滑轨"；④LARIAT缝合装置从心包腔通过"滑轨"到达左心耳口部，结扎缝合（图4）。
2012年公布的一项研究结果显示，89例房颤患者中LARIAT装置植入成功率为96%（85/89），其中81例为完全结扎缝合，3例左心耳可见残余分流，3例心脏压塞，2例心包炎，2例不能解释的猝死，2例脑卒中（非栓塞性的），无LARIAT系统直接导致的手术并发症。随访1年，98%的患者左心耳完全缝合结扎[52]。Sievert等[53]研究显示，139例房颤患者中LARIAT装置植入成功率高达99%，术后TEE随访检查发现90%患者左心耳完全封堵，无一例患者存在≥5 mm的残余漏，围术期不良事件发生率为11.5%，平均随访2.9年期间，年脑卒中和体循环栓塞发生率仅为1.0%。此外，一项前瞻性、大中心临床研究对139例使用LARIAT装置结扎左心耳的房颤患者随访5年发现，血栓栓塞发生率降低81%，严重出血发生率降低78%[54]。
六、经皮左心耳封堵的麻醉选择
1．全身麻醉
气管插管全身麻醉后，全程使用TEE。可在应用数字减影血管造影（DSA）外，还可在TEE下引导房间隔穿刺，鞘管操作，以及封堵器的展开、回收调整、评估与释放。TEE全程监测术中操作，多角度观察左心耳、封堵器情况，结合DSA影像更准确地评估封堵情况[55]。优点：①全程麻醉管理，患者无痛，体验度好；②便于左心耳封堵术中操作，TEE监测有无心包积液和评估封堵器展开情况，利于术者集中精力关注操作环节；③麻醉深度易于调节，生命体征监护规范。缺点：①需要专业的麻醉医生全程参与；②基础情况较差患者的麻醉风险会相应增加；③成本费用相对较高。
2．深度镇静
这一麻醉方式无需气管插管，日益受到术者的关注。尽管多项左心耳封堵术的大型临床研究均推荐使用全身麻醉[24,56,57]，但根据最近发表的欧洲调查，50%的中心在左心耳封堵术中应用深度镇静，口咽通气管持续给氧[58]。常见的深度镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼。优点：①操作较全身麻醉简便，大幅节约成本；②无需气管插管，甚至不需要麻醉医生。缺点：①镇静深度判断有一定难度，麻醉深度不易控制；②患者对TEE耐受性不佳，难以全程使用，术中可能发生身体移动等风险，有时需要应用ICE部分替代TEE，但是仍有部分患者无法耐受短时间的食管探头插入，最后需要全身麻醉或者深度镇静；③重度呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）和肺功能不良的患者，不宜应用深度镇静[59,60]。
3．局部麻醉
利多卡因或布比卡因胶浆局部麻醉口咽部或鼻咽部，短时间内行TEE[61]，于封堵器释放前评估封堵效果。由于超声探头插入时间较短或者微型探头刺激较小，多数患者短时间内可以耐受。小样本报道左心耳封堵术中仅仅应用DSA指导下植入封堵器，探索单纯根据造影评估封堵效果，无需TEE或者ICE[62,63]。由于不借助侵入性超声评估手段去完成左心耳封堵有一定局限性，需要术者及团队具备丰富的手术经验，且仍需要大样本研究来验证其安全性和长期有效性。
左心耳封堵术正在不断发展中，其中也包括麻醉方式的优化和改进。患者的获益是左心耳封堵的根本出发点，采用恰当的麻醉方法至关重要，应最大限度保障左心耳封堵的安全性和有效性。
七、左心耳干预围术期管理
1．经皮左心耳封堵围术期管理
2．外科左心耳干预围术期管理
（1）术前管理：拟行外科左心耳干预的患者术前管理与常规心外科手术患者基本相同。
针对左心耳的检查应行TEE，以了解肺静脉、左心房、左心耳的解剖，确定有无血栓及血栓形成位置及范围，为手术方案及风险的评估提供依据。计划施行微创左心耳干预的患者，术前应行胸部CT、肺功能检查，以了解肺部情况，确定微创手术的入路。
服用阿司匹林、华法林和NOACs的患者，除急诊手术外，一般建议术前3~5 d停用，血栓高危患者可改用低分子肝素桥接治疗[83]。左心耳血栓的患者合并瓣膜病、冠心病和结构性心脏病等外科手术适应证时，应尽早行外科手术治疗。如血栓局限于左心耳尖端的患者，有经验的外科医生可在微创手术时先行切除或者夹闭左心耳。单纯左心耳血栓的患者可行华法林抗凝治疗（INR 2.0~3.0）1~3个月，定期复查TEE。经3个月抗凝治疗仍有血栓者，建议外科手术[84,85]。
（2）术中管理：根据患者情况及术式计划，可选择全身麻醉，对于微创手术患者可选择基础加局部麻烦，术中管理及监测与常规心外科手术相同。
（3）术后管理：术后均应送监护病房，监护项目包括心率、心律、血压、氧饱和度和体温等生命体征，定时测定血气、电解质等。在心率允许情况下（≥60次/min），术后静脉连续应用胺碘酮（30 mg/h）；术后第1天开始口服胺碘酮（200 mg/d）。胺碘酮禁忌者建议口服美托洛尔，服用时间为3个月。出院前如房颤复发，建议使用直流电复律。术后3个月内如有房颤复发并引起相应不适症状，药物转复不佳者可行直流电复律。术后第2天开始华法林或NOACs抗凝3个月。出院前常规行超声心动图、X线胸片、心电图等检查。
八、左心耳干预的并发症及处理
1．经皮左心耳封堵并发症及处理
2．外科左心耳干预并发症及处理
外科左心耳干预大部分需要行全身麻醉，必须予患者必要的生命体征监测，如发生并发症，则应紧急抢救和相应处理。体外循环下的左心耳干预技术比较成熟，胸腔镜下的左心耳干预大多数是在行外科微创房颤消融术的同时进行，无论是双侧胸部入路的Wolf技术还是单侧胸部入路的梅氏微创消融术，切除左心耳都是术中风险较大的部分，应谨慎小心[114,115]。外科左心耳干预可能发生的并发症及处理措施如下。
（1）肺损伤：因术前无法准确判断患者有无胸膜粘连，在进行胸腔镜或胸壁小切口手术时，由于肺粘连，尤其是有严重粘连时，会导致肺损伤和手术难度增加。因此对于有肺粘连者，要十分小心仔细分离粘连，尽量减小肺组织损伤。
（2）膈神经损伤：切开心包时，要辨清左、右膈神经的位置和走行，以免误伤膈神经。膈神经损伤会导致患者伤侧膈肌抬高、下肺叶受压，影响呼吸及肺功能，有时会引起肺不张和肺炎的发生。因此对于膈神经损伤者，要积极加强呼吸锻炼，改善肺功能。
（3）左心耳出血：外科左心耳干预时，左心耳出血是最常见，也是最严重的并发症。左心耳组织又薄又脆，一旦发生出血，先用纱布压迫止血，在直视下或利用腔镜查清出血口的部位与大小，进而设计手术方案，切忌盲目钳夹或缝合。如出血口较大，或位置较深不易修补，应一面准备血液补充血容量，一面延长手术切口，充分显露好手术野和出血处，果断行体外循环下行修补术。修补时不能误伤紧邻左心耳下方的冠状动脉回旋支。
（4）左心耳干预后残余交通：外科左心耳干预后，如完全彻底地闭合了左心耳，形成血栓的机会将大大降低。但当左心耳闭合不完全（尤其是结扎或缝扎的情况下）时，残余心耳内的血流将更缓慢、淤滞，容易形成血栓。因此，术中可用TEE监测，一旦发现左心耳残留过多或者有残余交通，应增加缝合、结扎或使用切割闭合器消除残余交通，彻底闭合左心耳[116]。外科左心耳干预时，建议应用切割闭合器进行切除闭合左心耳或使用心耳夹子夹闭左心耳，一般不首选结扎与缝扎，因这两种方法残余交通的发生率较高[117]。
（5）感染：并发伤口感染、肺部感染均影响手术结果。故应注意无菌操作，加强术后呼吸锻炼，并及时进行相应的抗感染治疗。
（6）其他的并发症：①麻醉意外。包括心室颤动（室颤）或心脏骤停、药物过敏等。术前要充分了解病情及重要器官的功能状态，术中除颤仪应处于待用状态。一旦发生麻醉意外，应迅速进行有效抢救；发生室颤或心脏骤停，应立即体外除颤及作相应处理。②心脏大血管其他部位出血。在进行外科操作时，可能会误伤左心耳周围的肺动脉、肺静脉、左心房或心脏表面的动静脉血管。一旦发生误伤，首先要暂停操作，看清出血部位，采取相应的有效措施。③胸腔、心包积液。大部分患者在拔除胸管后不再发生心包或胸腔渗出、积液，少数心包、胸腔积液较多者，术后可服用小剂量糖皮质激素以减少渗出。拔除胸管后再次出现中量以上有胸腔积液或心包积液者，可进行穿刺抽出积液。④脑、肾损害。罕见患者术后出现脑或肾功能损害。
九、左心耳干预的随访
1．左心耳封堵术后抗栓治疗
（1）早期血栓预防：不同的左心耳封堵临床研究术后早期（术后45 d内）抗栓治疗方案存在差异。采用WATCHMAN封堵器的临床研究患者术后早期使用华法林联合阿司匹林抗栓治疗或双联抗血小板治疗；LAmbre封堵器的临床研究患者术后早期使用双联抗血小板治疗；LARIAT装置的临床研究术后早期为患者采用不同的抗栓方案，包括抗血小板药物和抗凝药物；但是多数试验未发布术后前45 d患者脑卒中或出血情况[24,49,79,118,119]。Patti等[120]总结包括PROTRCT AF、PREVAIL在内的多项研究，建议无抗凝禁忌证的患者术后使用华法林与低剂量阿司匹林，通过TEE排除置入器械血栓形成及器械周围残腔血流（<5 mm）后改为氯吡格雷与阿司匹林，至术后第6个月停用氯吡格雷，终身服用阿司匹林；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议综合考虑出血风险使用双抗血小板治疗1~6个月，其后改为终身服用阿司匹林。鉴于现有的国内外临床研究结果，建议无抗凝禁忌证的患者术后联用口服抗凝药（华法林，控制INR范围在2.0~3.0）和阿司匹林（100 mg，1次/d）45 d，经TEE检查排除器械相关血栓和>5 mm的残腔血流后停用华法林，改为术后晚期抗栓治疗；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议将双联抗血小板治疗作为左心耳封堵术后抗栓治疗的基础方案，即术后联用阿司匹林（100 mg，1次/d）和氯吡格雷（75 mg，1次/d）3~6个月，然后长期服用阿司匹林（100 mg，1次/d）[121]。
（2）晚期抗栓治疗：现有临床注册研究左心耳封堵术后晚期抗栓治疗一致选择双联抗血小板治疗3~6个月，然后长期单用阿司匹林；使用WATCHMAN封堵器、早期接受口服抗凝药治疗的患者在术后12~45个月的随访期间，缺血性脑卒中发生率为0.3%~2.4%，系统性栓塞发生率为0.4%~1.5%；术后早期未使用口服抗凝药而仅使用抗血小板药物的患者在随访177人年期间，缺血性脑卒中发生率为1.7%[24,79,122]；使用LAmbre装置的患者在随访的12个月中，缺血性脑卒中发生率为1.3%[49]。基于此，推荐术后第45天以后经TEE检查排除DRT和残腔血流时，改抗栓治疗方案为联用阿司匹林（100 mg，1次/d）与氯吡格雷（75 mg，1次/d）3~6个月，然后长期使用阿司匹林。
（3）特殊患者的抗栓治疗：左心耳封堵术后经TEE随访发现器械周围残腔血流>5 mm的患者，临床上是否需要长期口服抗凝药尚存争议。多项注册研究发现左心耳封堵术后患者使用口服抗凝药（华法林），或未使用抗凝治疗而采用阿司匹林和氯吡格雷联用抗血小板治疗（3~6个月），再长期口服阿司匹林，研究结果表明这些方案结果同样满意[78,119,123]。因此经TEE检查随访发现置入器械相关的血栓或器械周围>5 mm残腔血流，结合对患者术后栓塞事件的风险评估，可以继续使用或停用口服抗凝药，但应注意与抗凝药物相关的出血风险。
2．左心耳封堵术后疗效判断与随访
（1）随访目的、频度和内容：
左心耳封堵术后患者应定期随访，这不仅能够评估左心耳的封闭效果，而且还能及时发现和处理相关并发症。
建议术后随访时间节点为术后30~45 d、6个月和1年，之后每两年进行1次随访[45,49,89]。随访内容包括评估患者的一般状况和生活质量改善情况、有无脑卒中/外周动脉栓塞或出血事件、抗栓药物使用情况、左心耳封闭效果、有无延迟心脏压塞等相关的并发症、心电图及常规实验室检查（如心肌标志物）等。随访间期如发生脑卒中（包括缺血性和出血性脑卒中）、严重心血管事件以及外周动脉栓塞等应随时就诊。无论是否发生脑卒中事件，术后1年和2年时均应常规进行神经系统评估。
（2）经皮左心耳封堵效果评价：
1）有无封堵器相关并发症。封堵器术后并发症包括封堵器移位、脱落，封堵器腐蚀、感染导致心内膜炎或心包炎，封堵器折断，封堵器导致的心脏穿孔、瓣膜损伤，封堵器影响肺静脉、冠状动脉、肺动脉、二尖瓣血流，DRT，甚至栓塞。封堵器脱落栓塞的发生率为约0.7%，常见于术中或术后极早期，但也有无明显症状患者在术后TEE随访中被发现[124]。
DRT是术后随访需要关注的重点。PROTECT AF研究、EWOLUTION的2年随访研究结果显示DRT不是脑卒中、TIA、系统性血栓的独立危险因素[82,124]。但一项多中心注册研究入选了469例左心耳封堵患者（WATCHMAN 272例，ACP 197例），平均随访13个月，89例患者发生了98次重大不良事件（26例器械表面血栓、19例脑卒中、2例TIA、18例严重出血、33例死亡），DRT成年发生率高达7.2%，且与缺血性脑卒中显著相关[109]。另外有研究总结了PROTECT AF、PREVAIL、CAP和CAP2等研究的数据，共纳入1 739例患者，随访7 159人年，DRT检出率为3.74%，有DRT患者栓塞事件发生率明显高于无DRT患者，且术后1年仍有1.8%的患者发生DRT，高出血风险导致放弃抗凝或抗血小板治疗可能是其主要原因[125]。DRT的发生可能与术后封堵器周围残余漏相关，但残余漏的程度与DRT发生率的关系尚未明确。同时其他因素如HAS-BLED及CHA2DS2-VASc评分较高、左心房有较重的云雾状自发显影、射血分数值降低、有血栓栓塞病史、左心房扩大、抗血小板药物抵抗等诸多因素可能会导致DRT发生率升高[126]。
2）有无封堵器残余漏。目前研究对残余漏的定义各不相同，但建议通过TEE和/或心脏CT进行多角度测量，准确评估装置位置、未覆盖的分叶及残余漏位置，获得最大残余漏量数值。小样本研究发现心脏CT似乎比TEE更敏感。Nguyen等[127]对77例患者行TEE和/或心脏CT检查，其中28例患者同时接受了两种检查，结果显示残余漏检出率CT较TEE显著增高（64.3%对7.1%）。
根据PROTECT AF研究，经皮左心耳封闭术后≤3 mm的残余漏一般无需特殊处理，而>3 mm、特别是>5 mm的残余漏是否与脑卒中事件相关尚需进一步研究，需要密切随访或给予相应处理[89]。目前认为，对于重度左心耳残余漏，长期规范抗凝治疗、定期TEE和颅脑影像学随访十分必要。另有研究指出，对于具有高度复杂解剖特征、使用单个封堵装置未能成功封堵并且有长期口服抗凝药禁忌的患者，分期式植入两个封堵器成为潜在的替代治疗方案。
（3）抗栓药物应用建议：
经皮左心耳封堵术后的抗栓方案有以下两种方案可供选择。①术后至少规范抗凝治疗45 d，继之以阿司匹林81~325 mg/d和氯吡格雷75 mg/d联用至术后6个月，之后长期服用阿司匹林81~325 mg/d[24,89]。②术后使用双联抗血小板药物（阿司匹林81~325 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）1~6个月，之后长期服用单一抗血小板药物，建议使用阿司匹林[24,42]。
根据目前研究结果，经皮左心耳封堵术后如果出现如下情况，建议不要中断口服抗凝药治疗：①器械周边残余漏>5 mm；②术后发生血栓栓塞事件和植入装置表面血栓形成。
3．外科左心耳干预的术后治疗
（1）抗凝方案：外科左心耳闭合手术，特别是微创心耳夹闭手术，心内膜损伤极小，术后患者毋需特殊抗凝，但对于合并有瓣膜置换手术的患者仍需按照置换瓣膜类型进行华法林抗凝治疗，机械瓣膜终生华法林抗凝，生物瓣膜置换患者华法林应用3~6个月。合并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术患者需遵从介入术后治疗原则，行阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，合并动脉粥样硬化等相关疾病患者终生服用阿司匹林。
（2）控制心室率的方案：左心耳干预手术后患者的心律如为房颤心律，则应药物复律或必要时电复律；如心室率较快，则应控制心室率。
4．外科左心耳干预术后随访
时间节点一般包括术后3、6、12个月，以后每12个月随访1次。随访内容：抗凝药物剂量、栓塞和血栓事件、心电图或者动态心电图、超声心动图、左心耳是否有残余漏及其他不良事件等。
（1）心电图检查：可确认房颤、心室率及潜在器质性心脏病，如心腔扩大、心肌肥厚、既往心肌梗死及心脏的传导异常。
（2）经胸超声心动图检查：明确心脏结构和功能变化。
（3）TEE检查：可明确左心耳残端大小、闭合效果以及有无血栓等，建议于术后3~6个月及12个月时行TEE。
（4）X线胸片检查：可提示心脏大小，封堵装置位置，有无胸腔积液、双肺及胸膜病变。
十、左心耳封堵联合导管消融（一站式）
经皮导管消融已成为当前房颤的有效治疗方式，对部分患者已成为一线治疗策略。然而，目前的循证医学证据尚不足以支持将导管消融作为房颤患者的脑卒中预防措施，指南仍建议消融术后CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者预防血栓治疗[2,128]。国内外多个中心先后积累了射频消融或冷冻球囊消融联合左心耳封堵的一站式治疗经验，证实了联合术式的安全性和有效性[129,130,131,132,133]。
1．左心耳封堵联合导管消融的适应证和禁忌证
左心耳封堵联合导管消融治疗主要适用于符合以下A+B/C适应证的非瓣膜性房颤患者。A：症状反复发作，经≥2种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效。B：CHA2DS2-VASc评分≥2分，尤其是有脑卒中/TIA/血栓栓塞史，同时合并以下任意一条：①HAS-BLED评分≥3分；②不能耐受或拒绝长期口服抗凝药者；③口服抗凝药治疗下仍发生脑卒中/TIA/血栓栓塞事件者；④存在相对或绝对抗凝禁忌者。C：在导管消融过程中发现自发性左心耳电静止者和/或需要进行左心耳电隔离的房颤患者，包括左心房线性消融过程中自然隔离左心耳者，或初次/再次手术时发现左心耳参与房颤的触发和维持机制者。
开展左心耳封堵联合导管消融治疗时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者获益/风险比、患者意愿等。存在左心房/左心耳血栓是手术的绝对禁忌证。此外，考虑到左心耳封堵联合房颤导管消融治疗术后须进行2~3个月抗凝治疗，因此如因活动性大出血或凝血功能障碍而无法耐受术后短期抗凝治疗者，应视为手术禁忌证。
2．手术流程
为确保患者舒适和安全，建议在全身麻醉和有创血压监测下进行手术。一般多选择先消融后封堵，但也可先封堵后消融。
经股静脉途径，放置冠状静脉窦电极导管，在X线或超声指导下行房间隔穿刺术，分别置入环状标测导管和消融导管。其中房间隔穿刺点宜适当调整，以保证行左心耳封堵术时输送鞘与左心耳的同轴性。在房间隔穿刺后，应及时给予普通肝素抗凝，术中维持ACT 300~350 s。阵发性房颤患者，主要消融术式为环肺静脉电隔离。持续性房颤患者，可根据中心经验及患者个体特点，在环肺静脉电隔离术的基础上，进行必要的附加消融。对于特定患者，可根据患者特点进行冷冻消融。
完成消融后，将与左心耳同轴性较好的鞘管交换成左心耳封堵鞘管，经鞘管置入猪尾导管，在保证左心房平均压力≥12 mmHg的情况下，在右前斜30°+头位20°和右前斜30°+尾位20°进行左心耳造影，根据造影结果，结合TEE测量结果，选择合适的封堵器型号。经左心耳造影及TEE或腔内超声证实封堵器处于最佳位置、封堵效果良好，位置稳定，可释放封堵器。
目前一站式手术的难点在于，在进行左上肺静脉和左心耳间的脊部消融后，脊部出现的水肿可能会使得左心耳径线测量值偏小。有研究发现，一站式手术，与单纯左心耳封堵相比，6周时TEE发现新发残余漏的风险似乎增加，但在1年的临床随访时，残余漏的发生率与单纯左心耳封堵相当[132,134]。亦有研究在房颤消融前后测量左心耳径线，提示多数患者在消融后左心耳径线反而增加，可能与术中冷盐水灌注相关[135]。此外，根据文献报道，在成功地房颤消融术后，左心房、左心耳内径会逐渐缩小[136]，对降低术后残余漏的发生率可能也有帮助。Du等[133]研究发现，先封堵再消融的手术策略或许可避免消融后脊部水肿对左心耳径线测量的影响，进而降低新发残余漏的发生率，同时，该手术策略可避免在左心房消融后再行TEE检查，对降低食管损伤的发生率可能亦有意义。接受该治疗策略的患者，在进行左心房消融时，导管操作应尽量细致，避免接触封堵器后引起导管嵌顿以及封堵器表面血栓形成。
3．围术期管理
（1）术前准备：术前需通过TEE或增强CT扫描排除心房/左心耳血栓。在常规封堵术前准备的基础上还需行心脏和肺静脉多排CT或MRI检查，以了解肺静脉数量、分支、形态和解剖以及肺静脉近段的直径及位置情况。术中可用三维标测融合MRI或CT影像以指导消融，还可作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料。术前需口服华法林或NOACs至少3周[137,138,139]。
（2）术中管理：一站式手术由于手术复杂且时间较长，建议在全身麻醉或深度镇静状态下手术。术中需静脉应用普通肝素抗凝，维持ACT在300~350 s[140]，肝素化应在房间隔穿刺前或穿刺完成即刻进行[141,142,143]。
（3）术后管理：一站式手术术后应口服抗凝药物2~3个月，可采用继续口服华法林或NOACs[42,57,77]。通过TEE或心脏CTA评估封堵器状态以及有无残余漏。如确认完全封堵或者残余血流宽度<5 mm，可停用抗凝药物改为阿司匹林联合氯吡格雷继续服用至6个月，然后长期服用阿司匹林。
引用: 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 心房颤动防治专家工作委员会, 等. 左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019） [J] . 中华心律失常学杂志,2019,23 (5): 372-392.
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