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零基础学习二陈汤治疗疑难杂病

王付方剂学讲稿 虫二笔记 2020-02-10

现在上课。这一堂,我们学习第十七章,祛痰剂。祛痰剂,指的是以祛痰药为主组成的方剂,具有化痰的作用。主要治疗各种痰的病证。现在我们要思考一个问题,痰,主要分有形之痰和无形之痰,相对而言,有形之痰多,还是无形之痰多呢?中医在认识痰的时候,在绝大多数情况下,认识的痰是无形之痰。痰是无处不到,无处不有,可以在任何部位。痰与湿有一个共同点,湿和痰在不同的病变部位,命名不同,它们诸多辩证要点是相同的。再一个方面,在治疗的时候,也有相同之处。比如说,我们在学习祛湿剂的时候,应该重视配伍什么药?行气的药。祛痰剂呢,配伍行气的药也是非常重要的。古人他总结了这样一句话,“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”这里边的一句话,“不治痰而治气”,并不是说在治痰的过程中不治痰仅仅地治气,而是强调治痰的同时,治气也是非常重要的。对这一句话,我们可以这样理解,“善治痰者既治痰又治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”治痰应该重视辨痰的病变属性,治痰还要考虑到哪一个脏腑是痰生之源?治痰还要考虑到化痰药会不会伤人的阴津?还要考虑到痰在多数情况下,是得温容易化,还是得寒容易化呢?得出一个结论,应该酌情配伍温性的药。古人他总结了一句话,“病痰饮者,当以温药和之。”

下面我们学习第一节燥湿化痰里边的第一个方叫二陈汤。二陈汤是《太平惠民和剂局方》中一个著名而有效的常用方。二陈汤,方的组成有半夏、陈皮、茯苓、甘草。在应用二陈汤的时候,二陈汤是不是就这四味药呢?同学们已经说不是。在用法中,还有两味药,一个是生姜,一个是乌梅。同学们又发现了个问题,生姜的用量偏大,乌梅的用量偏小。同时,同学们还发现一个问题,二陈汤它是不是单一的汤剂?而是水煮散剂。二陈汤这个方,它的功用是:燥湿化痰,理气和中。二陈汤,目前研究它的药理作用,主要具有对肠胃平滑肌呈双向蠕动调节作用;第二个大的方面,它有抑制支气管平滑肌痉挛;三大方面调节内分泌。

我们学习二陈汤,治疗中医的证,是痰湿证。二陈汤治疗的痰湿证,我们在理解的时候,仍然是从两个大的方面去认识,一个大的方面是有形之痰,一个大的方面是无形之痰。

首先,我们从第一大的方面就是有形之痰。说到有形之痰,我想问同学们一个问题,痰在哪一个脏腑最容易出现有形之痰?同学们说是肺。痰湿在肺,肺的基本难症有三大方面,咳痰喘。我们在辨痰湿在肺的时候,其中有一个字叫痰,它可以辨病变的属性,就是同学们所说的要重视辨痰的颜色。痰湿蕴肺,辨痰的颜色,就意味着辨痰应该总是辨寒证,热证。二陈汤,它治疗的病证,是偏于寒证。这样就得出一个结论,二陈汤治疗的痰颜色是白的,量是多的,质地应该偏于稀还是稠呢?稀。这是我们认识的共同点,只要是稀,咯痰都是比较容易的。这个病相对而言,是容易辩证的。也就是说我们在临床实际中,见到西医所说的慢性支气管炎,以及支气管哮喘,这样的病证,我们在通常情况下,要问病人一句什么话?吐痰的颜色?病人紧接着就告诉我们,痰多,色白。我们就可以把它辨为痰湿,可以在痰湿证之间,证之前加一个寒字,也可以说是痰湿寒症。不管怎样说,我们要把它辨为寒。

第二个大的方面,它就是无形之痰。无形之痰,我们在认识的时候,可以从两个方面去认识。其中一个方面,病变部位在心。我想问同学们一个问题,你们说痰在心,绝大多数情况下,它是有形之痰还是无形之痰呢?绝大多数它是无形之痰。

下面我给同学们介绍一个例子。在门诊上班,来了一个病人,我问他,你主要是哪不舒服。他没有明确说他哪不舒服,他给了我一个检查报告单,上面写的是这样几个字:室上性心动过速。当然还有这几个字:阵发性。就是“室上性阵发性心动过速”。为何还要补充这三个字?也就是说呀,人心动过速,他并不是说连续的心跳的非常快,有时快,有时慢,在通常情况下,他每分钟心跳多少次呢?每分钟在一百二十次左右。现在我们要思考一个问题,你假如说,见到一个病人,他心跳120次,这个病人在绝大多数情况下,他所表现的病证表现是虚证还是实证?现在思考一个问题,心跳了120次,他会不会出现心慌,他会不会出现头晕,你说心跳的快了,是不是这个人就感到精力旺盛了?不是的。而是全身困倦,不想活动。对这样的病,在绝大多数情况下, 人们在认识的时候,很容易把它辨为痰,很容易把它辨为虚,心慌、头晕、困倦、不想活动。我在辩证的时候,抓了几个方面的要点。第一个,摸一下脉象,脉象不是以虚为主。第二个,我一看,他的舌苔,同学们已经意识到这个人的舌苔是厚还是不厚,是腻还是不腻呢?我一看,他的舌苔是腻厚。他说了这样一句话,他说整天想睡觉。我仔细一问他,他说了这样一句话,他感到肢体是沉重的,不是无力,而是重。很多人,就是我们中医的大夫,我看了一下,他拿的病例最少有五本,基本上给他治疗的时候,以补为主。我给他开方的时候,我给他开二陈汤和张仲景的方,叫半夏厚朴汤,当然我也调整了一下用量,相当于张仲景的小半夏加茯苓汤。小半夏加茯苓汤,实际上就是半夏、生姜、茯苓。你看二陈汤本身也有吧?我刚才也说,调整了一下用量。病人吃了我们给他开的方,取得了明显效果。第二次复诊的时候,病人怎样说呢?他说呀,他体质虚弱,以前总是要吃人参的,就没有补上来。他发现我们开的方,没有补,他明显感觉到体力增强了。我们在认识的时候,要抓住二陈汤治疗的痰湿在心,它是无形之痰。第二个大的方面,是在胃。也可以从这样理解,我们学习二陈汤,病变的部位在哪?一个是在肺,一个是在心,一个是在胃。在胃,它是有形之痰,还是无形之痰?在临床实际中,绝大多数情况下, 它属于无形之痰。下面举一个例子。

在门诊上班,遇到一个病人。我一问他哪不舒服,他告诉我,他是红斑性胃炎,主要症状表现是恶心,呕吐。你们说这样的病人胃脘部舒服不舒服?有没有可能出现疼痛啊?有没有可能出现胀满啊?有没有可能出现不想吃饭哪?都有可能的。红斑性胃炎,同学们见过是没见过这样的报告单呢?没有见过吧。我告诉同学们,从西医胃镜检查的结果上看,看到这个胃是红的,有的地方是黑红的。一看,胃是红的,有的地方是黑红的,很容易把它辨为什么证?很容易把它辨为中医的热证,血热,瘀血。很容易用什么药?清热的药,凉血的药,活血化瘀的药。我在临床中发现,红斑性胃炎这样的病人,百分之五十,它是偏于热证的,它百分之五十是偏于寒证的。换一句话说,红斑性胃炎这样的病人,从我们中医辨证,既有寒又有热。我们怎样知道病人不是热证,而是寒证呢?关键看一下舌质,看一下舌苔,基本上就定性了。我一看,舌质偏淡,舌苔白厚腻。根据病人的症状表现,我给他开了两个方,一个方是二陈汤,一个方是理中丸。病人吃了一段时间,病证完全消除了。病人他又做了一个胃镜,一检查,病人基本上像正常人一样。说到这里,我们学习二陈汤,可以从四大方面去理解。第一大方面,病变的部位在肺;第二大方面,病变的部位在心;第三大方面,病变的部位在胃;第四大方面,我们怎样理解呢?第四大方面,我们在理解的时候,是心肺胃不要把它截然分开。

举一个例子,你假如说,一个人他是慢性阻塞性肺疾病,病变的部位在哪?在肺吧?病人会不会出现心慌、头晕?会不会出现恶心、吐、不想吃饭,会吧?也就是说,我们在认识的时候,可以把它认识到是某一个具体病,也可以不把它截然分开。再举一个例子,你假如说,我们在临床中,遇到一个病人,他是风湿性心脏病。你说风湿性心脏病,它会不会出现肺的呼吸困难症状表现?会吧?风湿性心脏病它会不会影响到胃呢?它也会的。同时出现了三方面的病证。你说胃的病证,他会不会出现心慌?他会不会出现肺的病证?都有可能。一般情况下,我们把它截然分开,在肺就是肺,没有出现心的病证,没有出现胃的病证,这是一种情况。第二种情况,就是什么哩?它们之间有相互的联系。不管怎样说,我们在临床实际中,都可以用什么方?二陈汤。二陈汤治疗西医的疾病,我们刚才已经说了。

下面我们要学习二陈汤,方中用药与病证之间的关系。二陈汤这个方,用的半夏主要作用就是燥湿化痰。我们在学习的时候,就提到这样一句话,“善治痰者既治痰又治理气”要用什么药?陈皮理气化湿。说到这里,我们再想一个问题,那半夏燥湿化痰,肺痰能不能燥?心痰能不能燥?胃痰能不能燥?我们在学习半夏的时候,半夏入不入心?目前教材上面还没有说。事实上它能不能治疗心的病证?能不能?张仲景其中有一个方,叫做瓜蒌薤白半夏汤,张仲景还有一个方,叫半夏麻黄丸,都是治疗心的。那半夏能不能治肺?肯定能。半夏能不能治脾胃?肯定能。你说陈皮能不能治疗肺?肺有痰,可以吧?能不能治疗心?张仲景有一个方,叫橘枳姜汤,就是治疗冠心病的。那陈皮能不能治疗脾胃呢?茯苓是渗湿利湿,能不能治疗心?宁心安神。能不能治疗肺?通调水道。能不能治疗脾胃?健脾益气。姜呢?调理脾胃吧?有没有宣降肺气呢?有没有调理行气呢?现在我们要看一下,姜化不化痰?应该化痰吧?半夏化痰,陈皮化痰,茯苓也可以说是祛痰的,姜化痰的。在某种程度上,我们要思考一个问题,化痰的药,在某种程度上,有没有可能或多或少伤人的阴津?治病啊,一方面,我们要考虑到,针对病变的证机用药。再一个方面,还要考虑到,针对方药弊端而选用方药。这就是乌梅,它在某种程度上,它主要就是防止化痰的药,伤人的阴津。甘草,它所起到的作用,主要是什么?那就是益气和中。理气在某种程度上,是伤气的。伤气需要不需要酌情的,适当的补气呢?也是需要的。

我们学习二陈汤,把二陈汤作为一个治疗痰湿寒证的一个重要基础方。我们学习二陈汤,有这样几句话,希望同学们要认真的仔细的去体会去理解。二陈汤的方歌是这样的:“二陈橘半茯苓草,生姜乌梅不可少,治心治肺又治胃,随证加减记心牢,风加南星白附子,热加芩连寒桂姜,气和四七郁香附,重视变化效最好。”这里边有一个药,叫四七。学中药的时候,学过没有呢?好像没有学过。四七不是药,而是一个方名,叫四七汤。四七汤,其中指的就是半夏厚朴汤。有的人把半夏厚朴汤,起了一个名字叫四七汤;有的人在半夏厚朴汤基础之上,加了一个大枣,叫四七汤。这样我们就知道,气合四七郁香附,这个四七就是指半夏厚朴汤。我们学习二陈汤,把它作为一个重要重要的基础方。

现在看一个方,叫温胆汤。有半夏吧?有陈皮吧?有茯苓吧?有甘草吧?加了两味药,竹茹、枳实。这个方理气化痰,清胆和胃。治疗中医的证,就是胆胃不和,痰热内扰。这里边我们要认识到一个问题,说的痰热是在胆,脾胃仍然是寒湿痰。在临床中,我们遇到的病人他有几个特点。一个特点,有些慢性胃炎的人,胆小,所谓胆小,就是容易受惊。中医认为说胆大胆小,胆小了容易怎样?容易受惊。你怎样知道病人是胃有寒,胆有热呢?在临床实际中,你说病啊,它是比较复杂的。比如说,我们在门诊上班,遇到一个病人,我们问他平时想吃热的,想吃凉的?他怎样说呢?他说多少年没有吃过凉东西,说明他是胃寒证。我们一看,他的舌苔是黄厚腻,你说他算什么哩?他又有湿热。这样的人胆小容易受惊,我们就把他辨为什么?胆胃不和,寒痰在胃,痰热在胆,用温胆汤为基础方。用温胆汤还有点力量不足,热加芩连,应该再加点什么?黄芩、黄连,效果会更好一些。当然我们还要辨,如果这个人不想喝水,那说明他是以寒为主,如果这个人想喝水,比较多,是热水,说明他热也是比较明显的,可以加减变化。

下面我们再看一个方,叫茯苓丸。茯苓丸,有没有半夏、茯苓。没有用陈皮,它变成了什么?止咳。用了芒硝,这个方功用是燥湿行气,软坚化痰。治疗中医的证是痰阻经络。两臂疼痛,活动不便,我们在辨证的时候,要抓住它是偏于寒的。为何这样说呢?半夏用量有多大?是偏大吧?芒硝是什么性?是寒性。用的量非常小,它所起到的作用是什么?主要就是一个软坚,更重要的是什么?防止半夏燥化。我们学习一定要知道,二陈汤是一个什么方?重要的基础方。刚才给同学们说了一下方歌,“风加南星白附子,热加芩连寒桂姜,气合四七郁香附,重视变化效最好。”就告诉人们我们在二陈汤基础之上,可以治疗寒痰为主的,可以治疗热痰的,可以治疗风痰的,可以治疗气郁的。关键是什么?随证加减,变化用药。同学们都知道,随证变化用药,是我们在临床中提高疗效一个重中之重。当我们把二陈汤学好了,可以说,对于痰,我们基本上都有了一个基础的方。基础的方,进行变化,取得良好的治疗效果。怎样,这一堂我们就说到这里吧?同学们休息一下。

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