围绝经期女性心理障碍的诊治
围绝经期女性心理障碍的诊治
目前中国女性预期寿命为79.43岁，按平均绝经年龄50岁计算，我国多数女性会在绝经后度过1/3的生命历程。女性最后一次月经间隔12个月后称为绝经，这标志着卵巢功能的衰竭，而性腺功能从开始衰退到完全丧失的过程被称为围绝经期。围绝经期间，下丘脑-垂体-卵巢轴对雌激素的反馈逐渐失去敏感性，导致女性出现无排卵的月经周期，直至卵巢功能完全丧失，个体缺乏的雌激素将不能再由卵巢和垂体激素弥补。随着雌激素水平的下降，女性出现围绝经期综合征(又称更年期综合征)的风险升高。围绝经期综合征是包括血管舒缩症、内分泌紊乱等症状的一组症候群，患此病的女性可能出现盗汗、潮热、头晕耳鸣、月经不规律、抑郁、心悸失眠、记忆下降等症状。
围绝经期心理疾病高发，但常被躯体症状掩盖，在诊治过程中易被忽视漏诊。随着激素水平的稳定，围绝经期生理症状逐渐减少至消失，但部分未得到及时诊治的心理症状可能持续，并对女性老年期健康状况产生负面影响。研究显示，女性在围绝经期阶段的心理压力越大，其老年期的抑郁症状越重，追踪研究发现，围绝经期阶段睡眠时间持续较短女性，在老年期患认知障碍的风险会显著增加。
常见的围绝经期女性心理与认知障碍包括情绪障碍、睡眠障碍和认知功能障碍，这些疾病具有多症重叠、发病机制复杂的临床特点，容易形成心身疾病负性循环，阻碍女性健康步入老年生活。对围绝经期与绝经后女性心理疾病的研究现状进行综述，有利于把握这一阶段女性心理疾病的产生机制与发展规律，为实施预防、治疗与干预方案提供依据。
关于系统性红斑狼疮和（或）抗磷脂综合征患者女性健康管理的推荐意见
一、围绝经期女性常见心理障碍研究现状
1．情绪障碍：
抑郁症是围绝经期和绝经后妇女常见的情绪障碍之一。横断研究数据表明，围绝经期抑郁症患病率高达70%；纵向研究发现，进入围绝经期的女性患抑郁症的风险增加1.5~3.0倍。自我伤害或自杀意念、精神迟钝或激动、兴趣减退、体重或食欲变化是评估潜在抑郁症的重要指标；此外，部分研究还将负性自我认知，如自我批评、内疚、不称职或无能感纳入围绝经期抑郁症的症状分析。
相较于围绝经期前期，围绝经期后期的女性面临更高的抑郁症发作、症状严重程度增加的风险。有关中国女性的研究发现，绝经后的女性表现出更为普遍和严重的抑郁情绪。追踪研究指出，围绝经期末期新发情绪障碍的患病率为16%。在有关机制的研究指出，睾丸激素与更高的抑郁症发病率相关，除了激素变化，神经甾体所导致的丁氨酸失衡部分解释了围绝经期晚期抑郁症状的增加。
心理社会因素与围绝经期抑郁症等情绪障碍显著相关。围绝经期间，女性面临一系列压力源，比如自身或家庭成员的健康问题、照顾年迈的父母、亲人或伴侣去世、孩子离家、婚姻状况变化、职场上的挑战等，同时，女性的身心还需要适应激素环境的改变。面对这些复杂的问题，缺乏支持或难以找到解决问题的办法往往给女性带来痛苦。研究指出，若女性在围绝经期间经历更多的压力性事件，其绝经后的抑郁症状会更严重。面对压力事件的策略也将影响女性的情绪状态，比如常采用逃避应对方式，持续性抱怨、消极的老化态度，负性的自我认知与围绝经期抑郁症状的严重程度正相关，而拥有亲密朋友、良好的社会支持是减轻围绝经期抑郁与焦虑症状的重要保护因素。从个性特点来看，具有神经质、特质性焦虑人格特点的女性是罹患围绝经期抑郁的高风险群体。此外，一些人口学因素，诸如经济困难、无法外出工作、受教育程度较低、抑郁症家族史等也是罹患围绝经期和绝经后情绪障碍的危险因子。
2．睡眠障碍：
失眠作为围绝经期睡眠障碍的典型症状，在围绝经期末期发病率达到高峰。睡眠障碍可以通过自我报告和多通道生理记录等方法进行评估，具体的睡眠测量指标包括了睡眠持续时间、连续性、规律性、满意度等。睡眠障碍对女性的情绪状态和健康状况产生负面影响。以往研究发现，失眠与结直肠癌、认知能力下降、不良饮食和死亡风险增加相关；此外，失眠症状、频繁打鼾和睡眠呼吸紊乱还可能增加缺血性中风和心血管疾病患病概率。
虽然自然衰老与睡眠时间减少有关，但围绝经期阶段的睡眠问题十分突出。中国女性围绝经期失眠的患病率为64.1%，绝经后女性失眠更频繁和严重。一项针对韩国女性的研究显示，绝经后女性睡眠质量差的可能性是绝经前的1.50~1.73倍。围绝经期抑郁、焦虑与睡眠困难显著相关，这意味那些影响女性情绪的心理社会因素也可能对其睡眠状况产生影响。
围绝经期睡眠障碍的机制研究表明，随着卵巢老化，下丘脑-垂体-卵巢轴敏感性下降，雌激素的水平及其对神经递质的调节功能不再稳定，这可能间接导致睡眠模式的改变，增加睡眠障碍发生概率。此外，雌激素等内分泌变化还会引起一系列生理疾病，如以潮热、盗汗为主要症状的血管舒缩症，引发夜间关节疼痛的骨质疏松症，导致阴道感染、夜尿增多的泌尿生殖系统疾病等，这些疾病的发作会严重降低女性的睡眠质量，引发睡眠障碍。
3．认知障碍：
近年来，围绝经期阶段的认知功能下降引起更多关注。记忆力减退是围绝经期女性认知功能下降的主要症状，中国围绝经期女性记忆力减退的发病率为65.6%，绝经后女性的发病率高达70%。
围绝经期女性的记忆能力下降与性激素波动有一定程度的相关。性激素不仅维持女性生殖周期，还通过调节神经肽、神经递质和神经甾体的合成与活性，来保护神经、抵抗认知功能下降。雌激素核受体可以增加神经生长因子和受体的表达，抑制tau蛋白异常磷酸化和Aβ聚集，从而降低个体患阿尔茨海默病的风险，当卵巢功能衰竭，作为保护因素的性激素缺失时，女性罹患认知障碍的风险增加。
然而，激素干预研究并不支持雌激素波动与女性认知功能下降相关的结论。在激素疗法(含雌激素)预防认知障碍等疾病的研究中，实验组与安慰剂组之间未发现明显的认知差异，激素干预甚至还可能对老年女性造成负面影响。绝经期雌激素水平下降、激素治疗与认知的关系尚未有明确的答案。许多学者指出绝经并不是导致女性认知能力下降的原因，衰老或者睡眠障碍才是主要原因。一项超过6年的长期追踪研究发现，发生在围绝经期的认知功能下降在围绝经期结束时似乎又恢复到基线水平，而与女性年龄相关的认知下降持续到绝经后。还有研究发现，围绝经期女性的睡眠效率低下导致编码过程中海马前额叶连接性的降低，从而影响了她们的记忆表现。在讨论围绝经期女性认知下降的危险因素时，绝经状态似乎并不如年龄、睡眠等因素那样敏感。
二、围绝经期女性心理障碍治疗进展
对于情绪障碍、睡眠障碍、认知障碍的治疗方案包括支持性非药物治疗、专业心理治疗和药物治疗。虽然部分药物的安全性和有效性仍存在一些争议，但对于症状严重的患者，药物治疗仍是主要手段；对于轻、中度患者，非药物治疗、专业心理治疗的效果好，危险性小。目前仍需要更多针对围绝经期女性的临床干预研究提供证据支持。
1．情绪障碍：
抑郁症初次发病后维持治疗的时长和疗效十分关键。研究指出，中断治疗或药物服用时长不足与复发风险增加显著相关，若能维持治疗可将复发风险降低70%。抑郁症的治疗目标是在短期内减少抑郁症状，防止复发，并恢复心理功能。
支持性非药物治疗包括安慰剂疗法、运动干预、调整生活方式等，常作为辅助疗法，配合心理治疗或药物治疗开展。期待疗法是指在一定时期内不采取药物等治疗措施，而仅给予临床随访、密切关注的治疗手段，值得注意的是，期待疗法或安慰剂对抑郁的影响超过30%。一项元分析指出，低至中等强度的运动有效改善了中年和老年女性的抑郁症状，针对中国妇女的研究指出，更多的社会参与积极情绪显著相关。当抑郁症状的严重程度不断增加，有效性高且风险小的专业心理治疗发挥了重要作用。认知行为疗法(Cognitive behavioral，CBT)是一种有时程限制的心理疗法，帮助患者识别消极、自动化的关于自己当下和未来的想法，并尝试用更加健康、积极的想法取代它们，认知与行为干预相结合。研究指出CBT能有效减轻抑郁症状，疗效持续1年或更长时间，有效降低抑郁复发率。此外，如人际关系疗法等心理治疗方案对于改善情绪问题，促进心理健康都有积极作用。对于重度抑郁，药物治疗是必要手段。目前尚无证据表明对于围绝经期女性，抗抑郁药物的疗效存在差异，因此，围绝经期女性抑郁症的药物治疗须符合一般治疗指南。考虑到有效性和安全性，心理治疗加药物治疗相结合可能是治疗抑郁症的最佳策略。
2．睡眠障碍：
研究表明，CBT可以显著降低围绝经期和绝经后妇女的慢性失眠症状。与无干预相比，CBT能有效改善围绝经期或绝经后妇女的睡眠困难，并对其日间功能、生活质量和工作表现产生显著的积极影响。此外，基于内源性褪黑素与围绝经期睡眠障碍的关联，褪黑素治疗对于改善睡眠障碍有积极作用，可作为原发性失眠的短期治疗方案，但长期疗效仍待验证。
3．认知障碍：
由于痴呆的药物治疗方案如激素治疗存在许多争论，一部分研究者积极探索其他治疗路径。近年来，基于人脑可塑性理论，非药物认知干预发展迅速。元分析研究表明，认知训练可以有效改善认知功能下降。认知训练主要通过针对记忆力、定向力、语言等组合式游戏任务刺激大脑，促进脑功能网络重组，达到认知干预目的，具体操作方式包括纸笔练习、实物、计算机操作、虚拟显示和生物反馈等。已有研究发现，融合图片、动画和游戏元素的计算机辅助认知干预训练对认知能力下降患者的记忆力方面有很大改善。此外，非侵入性脑刺激对缓解认知功能下降的有效性也引起广泛关注。经颅磁刺激是将强磁脉冲通过头皮传送到大脑皮层来调节皮层兴奋性。已有研究表明，经颅磁刺激干预对轻度认知功能障碍患者的认知提升具有较好效果，其改善的认知域包括注意和认知加工速度、执行功能、情景记忆、长时记忆、短时记忆和联想记忆，考虑到治疗实施的可操作性和安全性，未来还需要更多的研究提供疗效支持。
三、目前研究的不足
对于围绝经期及绝经后女性心理障碍的研究已经得到不少重要成果，但仍然存在一些不足和尚未解决的问题。首先，对于围绝经期心理障碍的筛查和诊断标准缺乏一致性，这不利于更深入地认识围绝经期心理疾病；第二，由于围绝经期间激素波动大，心理与躯体症状往往一起出现并不断发展变化，有关围绝经期的特殊主诉有时并未被充分考虑，这对诊断的准确性也提出挑战。第三，目前对于围绝经期心理与认知疾病的影响因素、内在机制的探索还缺乏更清晰的结论，比如围绝经期心理障碍与女性其他生命阶段心理障碍的异同？绝经状态对哪些心理症状产生了影响、产生多大程度的影响等；第四，在治疗方面，目前仍缺乏针对围绝经期女性的大样本干预研究，缺乏有力的临床实践证据支持。
四、未来研究展望
未来的研究可以推动建立围绝经期心理障碍标准化的筛查和诊断标准，机制研究与临床处理紧密结合，开展针对围绝经期女性的大型干预研究。此外，还可以利用大数据、机器学习等方法理清绝经状态与心理障碍间复杂的关系，这将有助于预防和早期诊断围绝经期女性的心理障碍，提高干预方案有效性，从而帮助女性度过关键的转折期，拥抱人生新阶段。
作者：姜岚莉 张占军 李馨
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。